22
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):22-28
Favian Leonardo Medina MD
a
Iván Camilo González MD
b
a
Medicina de Urgencias, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina de Urgencias, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia, Fundación Universitaria San Martin,
Epidemiología, Universidad de Boyacá, Colombia.
Introducción: la sepsis se reconoce como una enfermedad común y mortal, cuya epidemiología obliga al médico tratante a
realizar un diagnóstico oportuno por el alto riesgo de complicaciones o muerte. En las gestantes hay una gran vulnerabilidad
debido a los cambios físicos y hormonales que están afrontado. Es indispensable iniciar el tratamiento tan pronto se tenga
el diagnóstico, para evitar que sea mortal tanto para la madre como para el feto. Objetivo: es por esto que el objetivo es una
revisión sobre la intervención en las pacientes con diagnóstico de sepsis en estado de embarazo al ingreso a la UCI. Discusión:
se consideraron los siguientes ejes temáticos: denición clara de sepsis en el embarazo, factores de riesgo, intervención
terapéutica en UCI y consecuencias para el feto durante su intervención. Conclusiones: se concluye que el manejo de la sepsis
en las embarazadas es muy similar a las que no lo están. Hacen falta investigaciones con evidencia cientíca, velando siempre
por la vida ya que no solo se trata un ser humano sino de dos.
Palabras clave: sepsis obstétrica; infección; cuidado crítico; tratamiento oportuno.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: junio 27 de 2019
Fecha aceptado: septiembre 9 de 2019
Autor para correspondencia.
Dr. Iván Camilo González
Icgonzalezc@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217273.221
Manejo de la sepsis en el Manejo de la sepsis en el
embarazo. Revisión de la embarazo. Revisión de la
literaturaliteratura
Management of sepsis in pregnancy: a review of Management of sepsis in pregnancy: a review of
the literaturethe literature
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°1 . 2021
23
de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):22-28
ABSTRACT
Sepsis is considered a common condition and a major cause of death. Due to its epidemiologic features the treating physician
must make a timely diagnosis for patients are at a high risk of developing complications or dying. Pregnant women are more
vulnerable to infection due to the physiologic and hormonal changes they undergo. Early initiation of treatment when sepsis is
recognized is critical to prevent mother or fetal death. Thus, the objective of this study was to conduct a review of interventions
in pregnant patients with sepsis admitted to the ICU, using the following search headings: clear denition of sepsis in pregnancy,
risk factors, therapeutic intervention at the ICU and consequences for the fetus during the intervention. We concluded that
the management of sepsis in pregnant women is very similar to that in non-gravid women. There is a lack of evidenced-based
studies focused in always protecting life for it implies the preservation of not only one human life but two lives.
Key words: sepsis in obstetrics; infection; critical care; timely treatment.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La sepsis se dene como la respuesta del huésped ante una
infección por un tipo de microorganismo, lo cual conlleva
a una serie de procesos siopatológicos caracterizados por
distintos tipos de células que se ven afectadas en el proceso.
Estas alteraciones se reejan en los sistemas orgánicos
y funcionales, con una alta prevalencia de mortalidad
y morbilidad en las pacientes que la desarrollan.
1
Es
importante aclarar que su denición ha variado con el paso
del tiempo debido a su identicación y tratamiento. Una de
las que más tuvo auge fue la desarrollada por la Society of
Critical Care Medicine en 2003, que la dene como una de
las causas más frecuentes de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, siendo esta la primera causa de muerte.
2
Se
considera que se presenta en forma severa cuando ocurre
una o más disfunciones de los diferentes sistemas. Es poca
la literatura y la información disponibles y en su mayoría
se basan en casos clínicos o estudios retrospectivos con
muestras pequeñas. Aquí cabe resaltar que esta es una de
las razones por la cual se ve la necesidad de ver la sepsis en
el embarazo como un tema importante para investigación,
buscando siempre un mejor tratamiento.
3
Constituye un gran reto su diagnóstico y tratamiento
cuando son pacientes en estado de embarazo, debido a que
pueden evolucionar a un shock séptico o a una disfunción
orgánica múltiple causando la muerte materna y fetal en
cifras que oscilan entre 27 y 59%.
4,5
Los factores que más inciden en su aparición se asocian
con el aumento de las comorbilidades asociadas, los
procedimientos invasivos, trasplantes y/o inmunosupresión.
Las infecciones bacterianas encabezan la lista de estos
factores, siendo una de las causas de mortalidad más
importantes en las unidades de cuidados intensivos, con un
costo anual de 17 mil millones de dólares aproximadamente.
3,6
En México entre 2005 y 2015 se evidenció en las unidades
de cuidados intensivos obstétricos que era una de las
causas más comunes de muerte en maternas, en la mayoría
INTRODUCCIÓN
secundaria a todas las infecciones del parto, donde los
mayores causantes son Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter sp y Enterococcus faecalis. Se sabe que la causa
polimicrobiana es común y los focos son de origen pélvico
2
del tracto urinario, el respiratorio y el abdomen, que
corresponden a endometritis, sepsis puerperal, pielonefritis
y neumonía.
7
Se pueden nombrar tres condiciones que
pueden ser claves para que las muertes maternas no sigan
en aumento: la vigilancia prenatal temprana que genere de
manera idónea la identicación y el diagnóstico oportuno
en las pacientes de alto riesgo que puedan desarrollar
complicaciones, en segundo término vigilar que la asistencia
a las maternas que se encuentran hospitalizadas sea de alta
calidad y por último la información clara a las pacientes
para que identiquen los signos y síntomas de alarma.
8,9
En Estados Unidos 5% de las muertes maternas ocurren
por sepsis, viéndose reejado de la siguiente manera: de
100.000 mujeres el 28.47% entre las edades de 15 a 49 años
fallecen por septicemia, evidenciándose que la incidencia
va en aumento.
10
Sin embargo, es importante resaltar que el
tratamiento oportuno, adecuado y temprano en las unidades
de cuidados intensivos obstétricos cursa con una reducción
de la morbilidad y mortalidad; este acontecimiento llevó
al desarrollo de "sobreviviendo a la sepsis", una de las
campañas que adelanta más de un hospital de Estados
Unidos con el n de realizar una identicación temprana de
la enfermedad.
11,12
El tratamiento adecuado y oportuno es una prioridad
para preservar la salud materna y fetal. Dado lo anterior y
evidenciando que no existen estudios bien soportados sobre
el manejo de la sepsis en el embarazo, existe la necesidad de
realizar modicaciones a su tratamiento teniendo en cuenta
como base los cambios siológicos del embarazo así como el
inicio del tratamiento con la ingestión de líquidos y de un
antimicrobiano dirigido al foco de infección.
13,14
Por lo tanto, el tratamiento y manejo oportuno de la sepsis
24
de Medicina y Cirugía
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La presente revisión de la literatura se desarrolló con el
objetivo de describir por medio de la evidencia cientíca
disponible, aspectos referentes al proceso siopatológico y el
tratamiento de la sepsis en el embarazo. Para esto se elaboró
un proceso con etapas desarrolladas en la siguiente forma:
a) denición del tema; b) su exploración y delimitación;
c) búsqueda minuciosa de la información basada en los
niveles de evidencia y grados de recomendación de la
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); d)
sistematización, análisis y evaluación de los artículos, y e)
redacción de la revisión literaria, el artículo nal y control
de calidad del mismo.
La selección se inició con la lectura de los títulos de todas
las publicaciones, luego se eligieron aquellas en los que
se enmarcó el tema de infección en gestantes centrándose
en las causas, la mortalidad en UCI investigando las fallas
terapéuticas que expliquen el aumento del porcentaje, el
tipo de manejo en UCI y por último los efectos sobre el feto
en casos de sepsis.
Dentro de la búsqueda se tuvieron en cuenta los títulos
que trataron sepsis y manejo de las maternas en UCI, así
como los artículos con énfasis en los factores de riesgo,
comportamiento de la sepsis en el embrazo y la prioridad
del manejo médico.
La búsqueda arrojó un resultado de 98 referencias.
En este proceso se identicaron 60 estudios de los cuales
29 no tenían directa relación con el tema, en 18 no se
logró obtener el texto completo, solo el resumen, incluso
haciendo contacto con algunos autores originales por medio
del envío de correos electrónicos, 7 publicaciones no tenían
la estructura de la atención de la paciente en cuidado
crítico y los 6 restantes eran anteriores a 2005. Finalmente
se obtuvieron 38 (100%) artículos que cumplían todos los
criterios de inclusión para la revisión, durante el período
2005 a 2017.
Además de esto se tomaron los términos previamente
nombrados y establecidos, donde se realizó una búsqueda
literaria de artículos de revisión (n=20) y libros (n=2);
desde 1998 hasta 2015, de los cuales se tomaron los aspectos
más relevantes y los aportes más importantes sobre la
sepsis en el embarazo y el manejo de la misma en UCI;
por esto el rango de tiempo se amplió con la nalidad de
MÉTODO
RESULTADOS
en el embarazo presente en la UCI, debe ser un manejo vital
para reducir la morbimortalidad y los costos costos en salud
para la atención de los pacientes gestantes, por esta razón
hacemos énfasis en el manejo oportuno e ideal para este tipo
de pacientes.
sustentar con más claridad la perspectiva siopatológica. Al
nalizar la búsqueda se inició una etapa de sistematización
de la información, para lo cual se realizó un análisis de la
información examinando todos los artículos cientícos y las
revisiones, resaltando los datos de intervención médica para
lograr su posterior descripción.
La sepsis se caracteriza por una inamación sistémica
exacerbada dando respuesta a un estímulo infeccioso, que
varía de acuerdo con la función del huésped, el estado
nutricional, la virulencia del agente infeccioso y en
relevancia la fuente de infección.
3
Es importante nombrar
que no todas las bacterias conducen a la sepsis, pues todos
tenemos bacteriemia a diario especialmente en la cavidad
oral, pero es ocasional que se desarrolle.
15,16
De acuerdo con la denición especíca se ve la importancia
de nombrar los criterios de disfunción orgánica que se
evalúan de manera cuantitativa por la escala SOFA (Organ
Failure Assessment Score), donde se evalúa. Cuando el
paciente cumple con dos o más criterios se considera como
disfunción orgánica, y si se comprueba una infección ya se
diagnostica como sepsis.
1
Gracias a este estimulo todas las toxinas del agente
infeccioso estimulan la liberación de las células encargadas
de la defensa, sobre todo las citoquinas proinamatorias
encargadas de activar el tejido endotelial para así producir
los efectos de sepsis. Esta se desarrolla cuando la infección
es resistente a toda medida de defensa antibacteriana del
huésped. Por lo regular se identican dos etapas: preséptica
(local) y séptica (generalizada), esta última es cuando la
infección entra al torrente sanguíneo directamente.
15-17
Al iniciar el proceso séptico el organismo responde con
ciertos cambios que se reejan en el recuento de plaquetas,
temperatura, frecuencia cardiaca y demás síntomas que
reejan la presencia de inamación, o sea la respuesta ante
la presencia de un huésped.
18
En las embarazadas no se dispone de buenas bases
cientícas para establecer con precisión el pronóstico, ya
que el sistema inmunitario fetal no se ha completado y hay
variabilidad en la respuesta a los estímulos infecciosos.
3
Se
debe tener en cuenta que el ácido láctico es un subproducto
directo del metabolismo anaeróbico, presente no solo en la
sepsis sino también en choque séptico, lo cual conduce a
hipotensión arterial y disfunción en la microgranulación,
disminuyendo la extracción de oxígeno en los tejidos
periféricos con aumento en la producción y eliminación
de ácido láctico, ocasionando el desarrollo de una acidosis
láctica.
19,20
Denida así la sepsis, existe una alta relación con la
elevación del ácido láctico conduciendo a acidosis láctica
ASPECTOS FISIOLÓGICOS Y
FISIOPATOLÓGICOS
25
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que es una de las causas más comunes por la que las
pacientes entran a la UCI obstétrica. Esta acidosis se puede
presentar en las maternas con mayor facilidad a causa de que
el bicarbonato sérico está en un nivel más bajo que en las
no embarazadas, lo cual hace que la sean más susceptibles a
una acidosis cuando se presenta una infección.
En cuanto a los cambios microbiológicos de las mujeres
en estado de embarazo, algunos son anatómicos y otros
hormonales, lo que genera una predisposición a la
aparición de infecciones en el tracto genital inferior (TGI)
o el urinario (ITU), siendo esta última una de las más
comunes en el embarazo. Estas infecciones se asocian con
las complicaciones del embarazo como el parto prematuro,
rotura prematura de membranas, aborto espontáneo,
corioamnionitis, endometritis posparto y enfermedad
inamatoria pélvica.
4
Cuando se diagnostica una infección
del TGI, es fundamental la identicación temprana de
candidiasis, vaginosis bacteriana o tricomoniasis, con el n
de dar un tratamiento adecuado.
4
Siendo la sepsis una de las enfermedades más conocidas a
nivel mundial Hipócrates la denió como el estado donde el
huésped induce una respuesta inamatoria como patógeno
invasor con malos resultados.
21
En cuanto a la denición
laica, indica que la sepsis es un trastorno potencialmente
mortal que aparece como respuesta del organismo ante un
proceso de infección causando daños en sus propios tejidos
y órganos.
15,22
El ingreso más común a la UCI de ginecología y obstetricia
son las infecciones del tracto urinario a menudo causadas
por Escherichia coli y Staphylococcus aureus. Uno de los
factores de riesgo más comunes por los cuales las madres
gestantes contraen una infección es el parto prematuro,
seguido de la rotura de membranas y ebre intraparto.
23
Si realizamos una asociación entre prematuridad y sepsis,
la edad gestacional suele ser menor de 32 semanas lo cual
genera una mayor probabilidad de contraer una infección
por los cambios hormonales y físicos.
23,24
Teniendo en cuenta que los recién nacidos deben
desarrollarse en un medio intrauterino estéril y realizan
su “colonización” cuando pasan por el canal del parto, en
algunas ocasiones los microrganismos que se desarrollan en
el tracto vaginal llegan a invadir la cavidad amniótica y
el recién nacido puede tragar o aspirar líquido amniótico
infectado. Se debe tener en cuenta que en los casos donde
haya rotura prematura de membranas el riesgo es mayor para
la infección ovular. Es por eso que se debe resaltar que si
se disminuyera o eliminara la infección en embarazadas, se
podría generar una reducción importante en la mortalidad
neonatal, ya que en los neonatos pretérmino se genera una
elevada mortalidad perinatal por sepsis.
6
Es fundamental el diagnóstico precoz al detectar algún
síntoma en pacientes que posiblemente están infectadas, con
el n de disminuir la mortalidad a causa de la sepsis y la falla
multiorgánica que se relaciona con ella.
25
Es recomendable
como método diagnóstico dos conjuntos de hemocultivos
1
para obtener datos especícos. En las embarazadas se
inicia con la toma sistemática del urocultivo al inicio,
para evidenciar los agentes causales y la sensibilidad a los
antibióticos.
4
Existen dos paquetes de tratamiento para la reanimación
según se proceda en las primeras 6 horas después de
diagnosticada la sepsis o bien cuando el manejo se inicia
entre 6 y 24 horas.
Ante la sospecha de una sepsis severa se debe iniciar la
terapia temprana en las primeras 6 horas. La meta es alcanzar
una presión venosa de 8 a 12 mm Hg, presión arterial media
mayor o igual a 65 mm Hg, eliminación de orina superior a
0.5 ml/ k/h, asegurar un acceso venoso central y oxigeno
mayor o igual a 70%. Además se administran coloides y
líquidos con el n de evaluar la respuesta clínica del estado
fetal.
26-28
Cuando existen complicaciones y se hace necesaria la
ventilación mecánica y el aumento de presión abdominal, se
debe revisar la prescripción para las embarazadas donde la
PVC y las presiones de la arteria pulmonar no son ables al
momento de relacionarlas. Los niveles suelen ser normales
en pacientes con disfunción ventricular izquierda o edema
pulmonar, pasa lo contrario en mujeres sin evidencia de
edema pulmonar.
26,27
El feto es susceptible a la hipotensión materna, por lo
cual se deben administrar líquidos con rapidez, así mismo
se recomienda la posición decúbito lateral izquierdo para
poder revertir el síndrome de hipotensión supina que ocurre
por la compresión de la vena cava inferior.
Al administrar cualquier medicamento es importante
tener en cuenta la perfusión uterina y placentaria. Como
la ebre puede generar efectos adversos estructurales y
funcionales sobre el feto, debe tratarse con rapidez con
agentes antipiréticos y medios físicos. Además es importante
la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal.
29,30
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
REANIMACIÓN INICIAL
26
de Medicina y Cirugía
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De acuerdo con la evidencia se debe iniciar el antibiótico lo
antes posible, basados en la historia para reconocer alergias,
enfermedades subyacentes y condición clínica, recordando
los patrones de resistencia a los antibióticos especícos de
acuerdo con la prevalencia en la comunidad, para proceder
con una terapia empírica.
26
Cuando hay diagnóstico de
sepsis grave o choque séptico, se debe garantizar una
terapia de amplio espectro donde el organismo causante sea
identicado al igual que su sensibilidad.
26,28
Con el resultado de los hemocultivos positivos en la
paciente se debe tener precaución ya que la mayoría de las
infecciones maternas son polimicrobianas. La elección del
antibiótico para el manejo en embarazadas es complicado
por varios factores ya que la dosicación debe ser limitada
y se debe ver reejado en todas las adaptaciones siológicas
durante el embarazo. Pueden tener un impacto en la
disponibilidad, concentración y su ecacia, sobre todo por
el volumen de distribución, los cambios de distribución y
de absorción afectando así los niveles del fármaco.
13,26
Por lo general los antibióticos se eliminan por la orina.
Los niveles séricos suelen ser más bajos por el embarazo,
ya que la vida de algunos es más corta. En cuanto al estado
del feto, el paso trasplacentario del antibiótico se produce,
lo cual hace que lo principal es maximizar la efectividad y
minimizar el daño del feto.
31
La mayoría de las infecciones
en las embarazadas son generadas por ora mixta, lo que
incluye gram positivos, gram negativos y anaerobios. Por
esto se hace énfasis en los antibióticos de amplio espectro
utilizando dos o tres de ellos. La combinación más citada para
muchos autores es ampicilina, gentamicina y clindamicina o
metronidazol.
20,26,32
En cuanto a la ventilación mecánica en la sepsis formulan
tres recomendaciones: 1) emplear un volumen corriente de
4 a 6 mL/k de peso; 2) que las presiones mesetas o llamadas
plateau tengan un límite superior en un pulmón inamado
pasivamente; y 3) el PEEP se debe utilizar para evitar el
colapso alveolar al nalizar la espiración.
33,34
Al iniciar las medidas de resucitación nombradas, la
evaluación o seguimiento de la paciente debe centrarse
en detectar el origen de la infección. La mayoría de las de
naturaleza obstétrica son susceptibles a las medidas de
control sobre el huésped. Cuando existe una corioamnionitis,
es necesario realizar el parto lo antes posible sin importar la
edad gestacional.
35,36
El monitoreo fetal se recomienda recordando que la
frecuencia cardiaca permite valorar el episodio febril
materno. Si se hace un tocodinámico se puede identicar
si existe una taquistolia generada por la irritación del
miometrio, ocasionada por la miometritis infecciosa.
21,35
La infección aguda puede generar contracciones uterinas
ya sea con o sin modicaciones cervicales por la producción
de endotoxinas. La mayoría de las veces hay respuesta
positiva a la hidratación, pero en ocasiones puede iniciarse el
trabajo de parto con dilatación cervical, a lo cual se responde
con tratamiento tocolitico, sin olvidar que puede aumentar el
riesgo de desarrollar edema pulmonar. Cuando el embarazo
es menor de 34 semanas es recomendable realizar tratamiento
tocolitico con sulfato de magnesio.
33,38
Los autores no declaran conicto de intereses.
Nuestro proyecto no recibió nanciación.
Las mujeres en estado de embarazo diagnosticadas con
sepsis de cualquier causa, ya sea por infección urinaria
o por mal manejo de una enfermedad pulmonar, deben
atenderse de forma inmediata ya que en ocasiones suele ser
asintomática y confundirse con manifestaciones propias
del embarazo. Una vez diagnosticada es necesario iniciar
el tratamiento que ataque al huésped aunque no se tenga
claridad de cuál es, mientras los cultivos establecen qué
microorganismos están proliferando. Cuando el diagnóstico
es tardío, hay que trasladar a la paciente a UCI obstétrica para
el seguimiento estricto de la madre y el feto. Si se considera
necesario se realiza parto programado sin importar la edad
gestacional. Se sugiere realizar más investigaciones en torno
a la sepsis en el embarazo ya que el sustento cientíco es
limitado.
Existe una campaña en diferentes hospitales de Estados
Unidos en cuanto a la denominada sepsis sobreviniente, en la
USO DE ANTIBIÓTICOS
FUENTE DE CONTROL
EVALUACIÓN FETAL
CONFLICTO DE INTERESES
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN
CONCLUSIONES
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
cual se aprueba el uso de corticoides como la hidrocortisona
durante 7 días y en casos de choque séptico se adicionan
vasopresores. Cabe resaltar que la hidrocortisona no está
contraindicada en el embarazo cuando el parto prematuro
sea probable y la vida del feto sea viable, recomendando
como tratamiento prenatal la administración de la
betametasona.
26,37
27
de Medicina y Cirugía
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