REPORTE DE CASO / CASE REPORT
ENDOFUGA TIPO IB, COMPLICACIÓN TARDÍA DE PRÓTESIS
ENDOVASCULAR
TYPE IB ENDOLEAK: A LATE COMPLICATION OF ENDOVASCULAR
PROSTHETIC REPAIR
Fecha recibido: noviembre 27 de 2018
Fecha aceptado: septiembre 20 de 2019
María del Pilar Cristancho MD
a
, Diana Paola Cardona MD
a
, Germán A. Téllez MD, Ph
b
Correo electrónico autora principal: maria.cristanchor@ucccampus.edu.co
a
Médica Internado Rotatorio II en E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan
de Dios, Armenia, Colombia.
b
Grupo de Inmunología Molecular, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X / REPERT MED CIR. 2020;29(1):66-71
Resumen
Objetivo: describir las endofugas como complicación tardía de las prótesis por
reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal, a través del reporte de
caso presentado en el Hospital Universitario del Quindío San Juan de Dios
Colombia. Diseño del estudio: reporte de caso. Presentación: hombre de 77 años,
con antecedente de implante de endoprótesis en la aorta abdominal infrarrenal y en
las arterias iliacas derecha e izquierda. Siete años después ingresó al servicio de
urgencias por hipotensión, diaforesis y dolor abdominal de inicio súbito. Se realizó
intervención quirúrgica de urgencia evidenciando ruptura de aneurisma y endofuga
tipo IB a nivel de la endoprotesis de aorta abdominal. Conclusión: la reparación
endovascular, técnica de gran importancia para el manejo del aneurisma de aorta
abdominal (AAA), tiene el riesgo de complicación por exclusión incompleta de flujo
sanguíneo al saco aneurismático, con tasas de reintervención por complicación de
30% y conversión a manejo quirúrgico de 5%, aumentando la mortalidad.
Palabras clave: aneurisma; aorta; endofuga; stents.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Objective: to describe endoleaks as a late complication of endovascular prosthetic
repair (EVAR) of abdominal aorta aneurysm (AAA), through a case report presented
at Hospital Universitario del Quindío San Juan de Dios Colombia. Study Design:
case report. Case presentation: a 77-year-old man with past medical history of
undergoing an EVAR of the left and right common iliac arteries for infra-renal AAA.
Seven years later he was admitted to the emergency department with a sudden
episode of hypotension, diaphoresis and abdominal pain. He underwent an
emergency surgical intervention evidencing an AAA sac rupture secondary to a type
IB peri-prosthetic endoleak. Conclusion: EVAR, a very important procedure for the
management of AAA has the disadvantage of post-procedural complications due to
failure to completely exclude blood flow perfusing the aneurysm sac, requiring a re-
intervention in 30% and the need for open surgery in 5% associated with increased
mortality rates.
Key Words: aneurysm; aorta; endoleak; stents.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se define como la dilatación mayor de 3
cm de este vaso.
(1, 2)
Tiene una frecuencia
de presentación de 2 a 4% en la población
> 50 años y 8% en mayores de 60 años, con una edad promedio de diagnóstico de
65 a 70 años, de predominio en hombres.
(1)
Su presentación suele ser asintomática,
aunque puede encontrarse a la exploración una masa pulsátil, no dolorosa, cuyo
diagnóstico la mayoría de las veces es incidental. La mayor complicación es la
ruptura con una mortalidad entre 50 y 80%, respecto al manejo del aneurisma no
complicado que es de 2%.
(3, 4)
El tratamiento de la AAA se indica cuando su diámetro es mayor de 5 cm por el
riesgo de ruptura que es de 5 a 10%, mientras baja a 1% cuando es menor de 4
cm.
(5)
El tratamiento puede ser el quirúrgico convencional o el endovascular, el cual
surgió como alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico.
(5, 6)
En 1991 Parodi
mostró el éxito de la corrección del AAA infrarrenal por vía femoral, mediante el
implante de una prótesis que se fija en una sección sana de la aorta, hasta las ilíacas
excluyendo así el flujo sanguíneo arterial del saco aneurismático. El manejo
endovascular en la actualidad es la técnica más recomendable, en especial en
pacientes de edad avanzada y con comorbilidades, debido a su menor invasividad,
poca pérdida sanguínea, baja estancia hospitalaria y disminución de la mortalidad
posoperatoria.
(5-7)
Para la elección del tratamiento endovascular se deben cumplir cuatro condiciones:
paciente hemodinámicamente estable, anatomía favorable para la reparación
endovascular, disponibilidad de endoprótesis y cirujano experimentado.
(8)
La reparación endovascular presenta complicaciones que requieren control y
seguimiento clínico y ecográfico/tomográfico periódico para evaluar la funcionalidad
de la endoprótesis y el éxito del tratamiento endovascular (despresurización y
disminución del diámetro del saco aneurismático), o encontrar posibles
complicaciones como la presencia de fugas o aumento del tamaño del saco.
(6)
Inicialmente se realizaba una tomografía axial computarizada (TAC) con contraste
intravenoso a los 1, 6 y 12 meses y luego cada año posimplante, pero debido a la
irradiación y nefrotoxicidad se modificó con iguales resultados favorables por un
esquema de TAC a los 30 días del posoperatorio y si el resultado es satisfactorio se
continúa con seguimiento ecográfico con la misma frecuencia estipulada.
(6-8)
En
caso de identificarse alguna anormalidad o complicación se indicará nuevamente
angiotac.
(6-8)
La endofuga es una complicación inherente a la reparación
endovascular, fue descrita por primera vez por White y col. en 1996 y consiste en la
persistencia del flujo arterial dentro del saco aneurismático debido a una exclusión
incompleta del AAA de la circulación arterial después del implante de la
endoprótesis, causando la presurización del saco aneurismático y por lo tanto
generando un riesgo de rotura
(3, 5, 9)
.
Dentro de la clasificación, de acuerdo con el tiempo de aparición, se describen:
perioperatoria si aparece en las primeras 24 horas, temprana o primaria si ocurre
en 90 días luego de la intervención, y secundaria o tardía cuando es mayor de 90
días después de una implantación exitosa.
(10)
Sin embargo, la clasificación universal
es la descrita por White y col. con sus diferentes ajustes, la cual se divide en cinco
categorías de acuerdo con el mecanismo etiológico.
(3, 5-7, 9)
La incidencia de las endofugas es entre 10 y 50% de los casos en que se realiza el
tratamiento endovascular, y su diagnóstico es fácil mediante la vigilancia clínica e
imagenológica.
(8)
Las endofugas con mayor riesgo potencial de rotura son las
categorías I y III, sin embargo la que se presenta con más frecuencia y de
diagnóstico más complicado es el tipo II.
(5, 6, 11, 12)
Por lo anterior es de gran
importancia seguir el protocolo de evaluación periódica del diámetro del saco
aneurismático, la integridad de la prótesis tanto en su estabilidad y permeabilidad
con el fin de lograr la detección temprana de complicaciones para un tratamiento
oportuno y correcto.
(7)
Presentación del caso
Paciente de 77 años de edad de sexo masculino, con peso de 80 k y estatura de
1.68 cm. Antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo 2, angioplastia coronaria transluminal percutánea + stent en la
descendente anterior realizada hace 7 años, implantes de endoprótesis de aorta
abdominal infrarrenal y de arterias iliacas derecha e izquierda, y angioplastia con
balón de arterias iliacas derecha e izquierda 7 años antes. El paciente llega al
servicio de urgencias del hospital de Calarcá por episodio de síncope asociado con
relajación de esfínter urinario. Al examen físico se encuentra consciente, tensión
arterial 66/44 mm Hg, frecuencia cardiaca 47 lpm, glucometría 226 mg/dl, por lo que
deciden iniciar reanimación hídrica, aplicación de siete unidades de insulina y
remisión al hospital San Juan de Dios de Armenia por sospecha de aneurisma
abdominal roto.
En el hospital de Armenia se recibe paciente orientado, alerta, consciente, con cifras
tensionales con tendencia a la hipotensión en 90/50 mm Hg, frecuencia cardiaca 55
lpm y examen físico sin hallazgos anómalos. Posteriormente el paciente presenta
descompensación hemodinámica, hipotensión, diaforesis y dolor abdominal de
inicio súbito por lo que se decide comunicar al cirujano vascular de turno por sus
antecedentes y se solicita angiotac, indicado por el especialista la cual reportó: aorta
abdominal a nivel del origen del tronco celíaco mide 25 mm de diámetro transverso
y 21 mm antero-posterior. Se identifica la presencia de stent que se sitúa desde el
nivel de la arteria renal del lado derecho con aparentes celdas cerradas, esta se
distribuye hasta el aspecto anterior de la aorta que está bifurcada de manera que
en la región proximal la luz verdadera va a través del stent, mientras a nivel distal
hay luz verdadera y extensa área de dilatación de la aorta distal. En el lado derecho
está protegida con stent, se extiende a la ilíaca común proximal mientras en el lado
izquierdo termina en dilatación aneurismática. Ambas ilíacas comunes muestran
extensas placas calcificadas al igual que las femorales comunes, llama la atención
la extensa lesión hipodensa, heterogénea que rodea la aorta abdominal donde está
dilatada desde las 12 hasta las 17 horas, lo que configura gran efecto de masa que
llega hasta el nivel pararrenal donde ocasiona desplazamiento anterior del riñón,
estando muy irregular la grasa en los espacios pararrenales posterior y anterior.
Incluso llama la atención observar hipodensidad hacia el aspecto medial del psoas
de este lado. Esta lesión se extiende hacia la fosa pélvica configurando efecto de
masa sobre estructuras vasculares (Figura 1A y B.)
Se traslada al paciente a sala de cirugía y dentro de los hallazgos quirúrgicos se
describe aneurisma abdominal roto y endofuga tipo IB a nivel de la endoprótesis de
aorta abdominal (figura 2A y B.), choque hipovolémico con presencia de hematoma
retroperitoneal de aproximadamente 3000 cc. Se coloca clamp en la aorta infrarenal
controlando la hemorragia masiva. Se disecan las arterias ilíacas común, externas
e hipogástricas y se anticoagula con heparina 5000 UI. Se abre el aneurisma, se
retiran trombos y el implante de prótesis bifurcada de 20 x10 cm, procediendo a la
anastomosis término terminal con prolene 3-0 y término lateral en iliacas con prolene
4-0, se liberan los clamps y se revisa el sangrado, dejándose empaquetado y con
bolsa de peritoneostomía. Se traslada a UCI con doble soporte vasopresor, pero el
paciente entra en paro cardiorrespiratorio sin adecuada respuesta a maniobras de
reanimación y fallece.
Discusión
El propósito del tratamiento de las aneurismas de la aorta abdominal (AAA) es
prevenir su ruptura, si es por vía quirúrgica lo que se busca es resecarlo y
reemplazar la aorta con un injerto, y por la vía endovascular lo que se quiere es
excluir el aneurisma de la circulación sistémica.
(13)
Esta última técnica
desde su
aparición en los años noventa, se ha convertido en la de elección, siendo superior
en términos de disminución de la morbimortalidad, en recuperación precoz con
respecto a la cirugía convencional y de gran beneficio para el paciente de alto riesgo
quirúrgico.
(14-18)
La indicación de la reparación aneurismática por vía endovascular o abierta, de
acuerdo con las directrices actuales de la AHA, tienen la misma recomendación y
su elección no solo depende de las características inherentes del paciente y de las
preferencias del médico, sino también obedece a la anatomía arterial.
(13)
Para el
tratamiento endovascular convencional se debe tener en cuenta que el AAA debe
tener un cuello infrarrenal, es decir, el área que va desde las arterias renales al
comienzo del aneurisma.
(19-21)
No obstante, cuando se implementa la técnica
endovascular convencional se recomienda que las medidas requieren de un cuello
mayor de 15 mm de largo y menor de 28 mm, ya que las alteraciones en el diámetro
del cuello se han asociado con persistencia del flujo sanguíneo dentro del saco
aneurismático y no en el lumen protésico, clasificándose como endofuga tipo IA.
(15,
19-22)
De igual forma, para las arterias iliacas también se requiere de planificación
preoperatoria de las mediciones del diámetro y longitud, para la adecuada elección
de la endoprótesis y así garantizar un sellado distal permanente.
(6, 23, 24)
Respecto al caso del paciente, la tomografía abdominal contrastada reportó un
aneurisma abdominal infrarrenal cuyos diámetros anteroposterior y transverso son
de 61 mm, con trombo mural en su pared anterior y una pequeña luz de 42 mm,
continuando la dilatación hasta las ilíacas primitivas. Por ecografía se reportó una
longitud de 85 mm. De acuerdo con lo anterior, el paciente se encontraba en alto
riesgo de un sellado inadecuado en los sitios de unión de la endoprótesis, con riesgo
de complicación de fuga y de presurización del saco aneurismático. Posterior al
reparo endovascular de un aneurisma, como se mencionó antes, se debe realizar
un seguimiento clínico e imagenológico para evaluar el estado de la reparación
aneurismática y las posibles complicaciones. La prueba ideal para la monitorización
debe valorar diámetro máximo del aneurisma, el volumen, detección y clasificación
de las endofugas, así como los defectos en la endoprótesis (trombosis, estenosis).
(6)
En la actualidad el ecodoppler se utiliza para la detección de endofugas el cual tiene
una especificidad alta de 89-97%, con baja sensibilidad para la detección de
endofugas, pero ayuda a valorar la dirección del flujo de las endofugas que no es
fácil de evaluar con angiotac. Este último es el patrón de referencia por su
sensibilidad y especificidad cercana al 100% para la medición del diámetro del
aneurisma, y de 92 y 90% para detectar endofugas. Se inició con un TAC
posoperatorio y se continuó con evaluaciones ecográficas y en caso de detectar
anormalidades se utilizaría un angiotac.
(11)
En el caso informado no está documentado el monitoreo al mes ni a los 6 meses,
solo tiene un control a los 8 meses del reparo endovascular, seguido de un TAC de
control a los cuatro años del procedimiento, el cual reporta dimensiones de 85 a 90
mm, sin especificar si las magnitudes se refieren al diámetro o la longitud, para inferir
si existe un cambio del tamaño o no. El último control ecográfico a los seis años del
procedimiento reporta un crecimiento del tercio distal de la aorta hasta la bifurcación
con compromiso de las arterias iliacas, por lo cual recomiendan hacer angiotac que
no se realizó, el cual hubiese sido útil para haber detectado alguna migración de la
prótesis por cambio en la forma de la aorta. Un año después durante el ingreso al
servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Armenia, el angiotac
identificó endofuga IB y se indicó manejo quirúrgico de urgencia por peligro de
ruptura inminente. La reparación endovascular tiene tasas de reintervención por
complicaciones de 30%, de ellas solo 5% requieren manejo quirúrgico, los cuales
están relacionadas con infección, trombosis o migración de la prótesis y endofugas
con crecimiento del saco aneurismático.
(12)
El registro Eurostar, dio los primeros aportes de la exclusión incompleta del
aneurisma aórtico de la circulación arterial tras una reparación endovascular
oscilando entre 10 y 50%, a través de un estudio de más de dos mil pacientes
(1996). Se reportaron como factores de riesgo de endofuga el sexo femenino, edad
mayor de 75 años, diámetro del aneurisma mayor de 60 mm, el tabaquismo, la
hipertensión arterial y el sobrepeso. Los parámetros anatómicos relacionados
fueron el aumento del diámetro, angulación del cuello, volumen del trombo, longitud
y permeabilidad de la mesentérica inferior, siendo esto un riesgo mayor en las
endofugas tipo I y III.
(22)
El manejo de las endofugas puede ir desde la observación,
inyección de trombina, ligadura de ramas, dispositivos endovasculares y por último
la conversión del procedimiento endovascular a uno abdominal aórtico abierto.
(4, 11,
13)
La reintervención quirúrgica puede ser temprana en los primeros 30 días del
posoperatorio, relacionada con complicaciones intraoperatorias o tardía después de
30 días cuya causa principal corresponde a las fugas.
(12, 13)
En el estudio Eurostar
el riesgo de conversión por año a cirugía abierta es de 2.1%.
(13)
El procedimiento
quirúrgico de retiro de una endoprótesis es complejo y requiere de las habilidades
del cirujano vascular, ya que se enfrenta a un riesgo alto de sangrado por la
inflamación periaórtica, con un riesgo elevado de lesión vascular de la aorta y sus
ramas.
(13)
En estos procedimientos la mortalidad es más alta que en la cirugía
electiva endovascular o convencional primaria.
(13)
Con respecto al caso clínico, el paciente desde el inicio se encontraba en alto riesgo
quirúrgico y de presentación de complicaciones, de acuerdo con el registro de
Eurostar. Las comorbilidades y las características anatómicas del aneurisma,
sumadas al seguimiento discontinuo del estado de su prótesis vascular, llevó a que
requiriera una intervención quirúrgica y en esta oportunidad la conversión de un
procedimiento endovascular a cirugía abierta, en donde el riesgo de complicaciones
y mortalidad es mayor.
Conclusión
La reparación endovascular como técnica para el manejo de las AAA ha tenido gran
importancia por sus ventajas en los pacientes categorizados con alto riesgo
quirúrgico. Sin embargo, la posibilidad de complicaciones por la exclusión
incompleta de flujo sanguíneo al saco aneurismático puede ser causa de
reintervención y de conversión de cirugía endovascular a una abierta convencional,
aumentando el riesgo de mortalidad. Por tal razón es de gran importancia realizar
el seguimiento y monitorización de la reparación endovascular, para realizar cirugías
tempranas y disminuir la posibilidad de reintervenciones y de morbimortalidad. De
igual forma es decisiva la capacitación de los cirujanos con las nuevas técnicas y
habilidades del manejo de la endoprótesis, así como de las instituciones de salud
para adquirir los nuevos dispositivos que disminuyen las complicaciones.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores no declaran conflicto de intereses.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la dependencia de Docencia Servicio del Hospital Universitario del
Quindío San Juan de Dios, por la motivación y apoyo permanente hacia la
investigación y educación médica continuada.
Figura 1. A. Dilatación aneurismática que mide 25 mm de diámetro transverso por 21 mm antero-posterior. B. Se identifica la
presencia de stent en porción distal de aorta abdominal el cual se extiende a la ilíaca común proximal e iliacas derecha e izquierda, en
esta última identificándose dilatación aneurismática. Además, se muestran extensas placas calcificadas en ambas iliacas.
Figura 2. A. Dilatación aneurismática abdominal rota disecada con endofuga tipo IB a nivel de la endoprótesis de aorta abdominal con
trombos en su interior. B. Implante de prótesis bifurcada de 20 x10 cm y saco aneurismático.
A
B
A
B
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