ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN / RESEARCH ARTICLE
CONSIDERACIONES SOBRE LA TRÍADA LETAL PARA PREDECIR MORTALIDAD
EN PACIENTES CON TRAUMA MAYOR
THE TRAUMA LETHAL TRIAD AS A PREDICTOR OF DEATH IN MAJOR TRAUMA
PATIENTS
Fecha recibido: abril 8 de 2019
Fecha aceptado: noviembre 12 2019
Miguel Ángel Saavedra MD
a
, Luz Yiced Cerón MD
b
, Jainer Alberto Méndez MD
b
, Jefferson Candela MD
b
.
Correo electrónico autor principal Dr. Miguel Angel Saavedra: miguelangelsa@hotmail.com
a
Servicio de Medicina de Urgencias, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina de Urgencias, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X - REPERT MED CIR. 2020;29(2):122-126
Doi: https://orcid.org/10.31260/RepertMedCir.01217273.665
Resumen
Introducción: el trauma se considera un problema de salud pública, siendo la mortalidad
el principal indicador de su magnitud. La detección de los componentes de la triada letal
tienen relevancia clínica en la mortalidad de quienes padecen un trauma grave (ISS> 16
puntos). Objetivo: determinar las características operativas de la tríada letal en pacientes
que ingresaron de enero 2012 a diciembre 2017 al servicio de urgencias de los Hospitales
de San José e Infantil Universitario de San José de Bogotá con diagnóstico de trauma
grave, para predecir mortalidad. Métodos: estudio de casos y controles para pruebas
diagnósticas en este período con el fin de evaluar la mortalidad en los pacientes con
trauma grave definido por una escala validada internacionalmente INJURY SEVERITY
SCORE en este caso mayor de 16 puntos. Resultados: se incluyeron 500 casos; las
características predominantes fueron trauma craneoencefálico en 74% de pacientes
fallecidos y 43.8% de los egresados vivos, hipotermia (<36°C) evidenciada en 98,2% de
los casos que egresaron vivos (controles) y en 96% de fallecidos (casos) y acidosis con
2,7% de los que sobrevivieron y 68% de los fallecidos. Esta triada letal presentó una
sensibilidad de 0.02 y especificidad de 1, cuyos valores predictivos negativos fueron de
1 y 0.90. Conclusión: la sensibilidad de la triada letal en el estudio fue menor a la
reportada en la literatura y la especificidad mayor con valores predictivos altos,
considerándose así no determinante en la mortalidad de los pacientes con trauma
severo.
Palabras clave: trastornos de coagulación, acidosis, hipotermia, mortalidad, índice de
severidad del trauma.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Abstract
Introduction: trauma is considered a public health problem, and mortality rate is the main
indicator of its magnitude. Clinical recognition of the lethal triad components is relevant
as a predictor of death in major trauma patients. Objective: to determine the operative
features of the lethal triad in patients admitted to the emergency services of the San José
and Infantil Universitario de San José Hospitals in Bogota with major trauma injuries, from
January 2012 to December 2017, to estimate the probability of death. Methods: a case
and control study of results in diagnostic tests during said period in order to evaluate
mortality rate in severe cranioencephalic trauma patients. Results: 500 cases were
included; the predominant characteristics were brain trauma in 74% of deceased patients
and 43.8% of survivors, moderate hypothermia (equal or < 36°C) was evidenced in 98.2%
among survivors and in 96% of non-survivors and acidosis in 2.7% of those who survived
and 68% of those who died. This lethal triad had a sensibility and specificity of 0.02 and
1, with negative predictive values of 1 and 0.90. Conclusion: The sensitivity of the lethal
triad was less than that reported in the literature and specificity was greater with high
predictive values, thus it was considered that the triad was non determinant in the
mortality rate of severe trauma patients.
Key Words: coagulopathy, acidosis, hypothermia, mortality, trauma severity index.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the CC BY-NC-
ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El trauma se considera un problema de salud pública, siendo su mortalidad el principal
indicador de su gran magnitud. Las variables que estiman su impacto social se reflejan
en los costos generados que se miden por los años de vida perdidos (AVPP) y los de
vida ajustados por discapacidad (AVISA), a lo cual se adiciona que la mitad de muertes
ocurren en personas entre los 15 y 44 años, siendo esta la etapa más productiva de la
vida.
1
Según el reporte del Ministerio de Salud y Protección Social (2016) en cuanto a datos de
mortalidad en 2015, “las causas externas se ubicaron en el cuarto lugar de frecuencia”.
Entre 2005 y 2013, las agresiones (homicidios) provocaron 52,48% (156.925) del total
de muertes; para el último año las tasas ajustadas se redujeron 30% con respecto a
2005, con una tasa de 30,83 muertes por cada 100.000 habitantes. En 2015 Quindío,
Valle del Cauca, Arauca, Putumayo y Guaviare tuvieron tasas ajustadas de mortalidad
por esta causa significativamente mayores que la nacional. Los accidentes de tránsito
generaron 19,16% (56.893) de las muertes y se ubicaron en segundo lugar de frecuencia,
en tercer lugar, las lesiones autoinfligidas (suicidios) disminuyeron en 13%.
2
Para el estudio epidemiológico del trauma se aplica un modelo conocido como la tríada
epidemiológica, la cual considera el agente o energía que lesiona, el huésped que es la
persona que sufre el trauma y el medio ambiente físico o social, complementado por el
vector de la energía, que es el arma o vehículo. Con la aplicación de este modelo, se
han ido identificando claramente las variables y el comportamiento del trauma que son
de importancia en el desarrollo de estrategias para su prevención.
La matriz de Haddon establece tres fases en el trauma: el pre- evento en el que la energía
se acumula antes del trauma; el evento, que es el punto en que la energía lesiva es
liberada, transmitida y ocasiona daño tisular; y por último la fase pos-evento en que se
ven los efectos tisulares y funcionales producidos por la energía. Con esto, se han creado
puntos críticos que aportan mayor importancia a la prevención de la incidencia de
mortalidad.
3
En la distribución trimodal de Trunkey, se sugiere que 50% de las muertes ocurren
inmediatamente después del accidente causado por TEC (trauma craneoencefálico) y
trauma de tórax (grandes vasos), catalogado como el primer pico; 30% en las primeras
4 horas por acidosis, hipoxia e hipovolemia, considerado el segundo pico, y 20% después
de 4 horas, que es el tercer pico causado por sepsis y falla multiorgánica múltiple.
4
A
partir de la importancia de los tiempos en el suceso del trauma, se han desarrollado
centros de trauma con aplicación de métodos estandarizados de resucitación y se ha
creado el concepto de la “hora de oro”, con el objetivo de disminuir tiempos de atención
y evitar complicaciones que aumenten la incidencia de mortalidad. Esto implica la
atención antes de que el paciente atraviese su límite fisiológico por hipotermia, acidosis
y coagulopatía.
Al presentarse estos tres eventos en un mismo momento, se define una “triada letal”, que
señala las complicaciones que llevan a la muerte cuando dichos eventos no se han
previsto y por lo tanto prevenido, causando inestabilidad en el paciente. Esto retarda los
pasos de tratamiento quirúrgico definitivo denominados "cirugía de control de daños",
que pudiesen prolongar los índices de supervivencia,
5
Sin embargo, aun conociendo su
importancia no se cuenta con datos sistemáticos sobre la real incidencia de la triada letal
en pacientes que ingresan a los servicios de urgencias con algún tipo de trauma, y en el
caso de la presente investigación, de tipo severo. Por tal razón, consideramos pertinente
y de gran utilidad en la práctica médica, dadas la alta frecuencia de patología y mortalidad
asociadas en nuestro medio, determinar cuál es el verdadero impacto o incidencia que
presenta la triada letal en pacientes con trauma severo y en quienes luego fallecen.
En la investigación se definió como objetivo determinar las características operativas de
la tríada letal en pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de los Hospitales de
San José e Infantil Universitario de San José, con diagnóstico de trauma mayor para
predecir mortalidad.
Métodos
Tipo de estudio: se diseñó un estudio de casos y controles para pruebas diagnósticas.
Prueba patrón de oro: diagnóstico de muerte por trauma mayor según patología. Prueba
índice: triada letal presente en pacientes con traumatismo mayor: acidosis metabólica,
coagulopatia e hipotermia. La recolección de los datos siguió una estrategia de casos y
controles, siendo los casos aquellos pacientes con traumatismo mayor que fallecieron, y
los controles los que ingresaron por trauma mayor y no fallecieron. Población: pacientes
que ingresaron al servicio de urgencias de los Hospitales de San José Infantil
Universitario de San José, durante el periodo comprendido entre 1 de enero 2012 y 31
de junio 2016 con diagnóstico “trauma mayor”
Criterios de inclusión: caso: paciente mayor de 18 años que ingresó al servicio de
urgencias con diagnóstico de trauma mayor, que durante la estancia hospitalaria se
recolectaron paraclínicos que incluían gases arteriales, tiempos de coagulación,
recuento de plaquetas y registro de temperatura y falleció por el trauma.
Control: paciente mayor de 18 años que ingresó al servicio de urgencias con diagnóstico
de trauma mayor que durante estancia hospitalaria se recolectaron paraclínicos que
incluían gases arteriales, tiempos de coagulación, recuento de plaquetas y registro de
temperatura y egresó vivo.
Criterios de exclusión: condiciones clínicas avanzadas que determinen posible
asociación o sesgo en resultados de mortalidad; cuando no se pudo realizar seguimiento
de la historia clínica o porque el motivo de egreso fue diferente al alta médica (remisión,
alta voluntaria, entre otras).
Estrategia de reclutamiento: se revisaron las historias clínicas de pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión y contaban con base de datos para la recolección
retrospectiva.
Estrategia de seguimiento: se revisaron las historias clínicas en forma cronológica, desde
el momento del ingreso al servicio de urgencias hasta su alta médica o fallecimiento.
Tipo y estrategia de muestreo: no se realizó muestreo probabilístico ya que de todos los
casos de trauma mayor ingresaron al servicio de urgencias, se agruparon los que
fallecieron con el fin de identificar la presencia de la triada letal y se seleccionaron los
controles utilizando un emparejamiento por frecuencias, de manera que las proporciones
fuesen similares a los casos en las categorías de emparejamiento. Muestra: el cálculo se
realizó teniendo en cuenta los siguientes parámetros: sensibilidad de la triada letal
90%,
delta 15%, nivel de significancia 5%, potencia 80%, prevalencia esperada de mortalidad
en trauma severo 10%. El tamaño de la muestra fue de 500 pacientes con trauma mayor
de los cuales fallecieron 50 (casos) y 450 egresaron vivos (controles). Definición de
variables: se midieron las características demográficas, diagnóstico de ingreso, triada
letal y condición de egreso. Análisis estadístico: se utilizaron frecuencias, medidas de
tendencia central y de dispersión y se calcularon las características operativas para la
triada letal. El análisis estadístico de la información se realizó en stata 13. El estudio fue
aprobado por el comité de ética e investigación con seres humanos del Hospital de San
José de Bogotá.
Resultados
Una vez realizado dicho procedimiento, las características clínicas de los 500 pacientes
que conformaron la muestra (50 que fallecieron y 450 que egresaron vivos) se
resumieron según frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión, siguiendo
la distribución de las variables establecidas. En la tabla 1 se discriminan dichas
características.
En los resultados obtenidos no se evidenciaron diferencias con respecto a la mediana en
la edad de los pacientes. El diagnóstico más frecuente fue trauma craneoencefálico, el
cual se presentó en 74% de los pacientes fallecidos y 43.8% de los que egresaron vivos.
La característica predominante fue la hipotermia (<36°C) que se evidenció en el 98,2%
de los pacientes que egresaron vivos (controles) y en 96% de los fallecidos (casos);
seguida de la acidosis, con el 2,7% de los pacientes que sobrevivieron y el 68% de los
fallecidos. Cabe destacar que 84% de los pacientes no tenían reportado el parámetro del
pH y 76.4% no tenían el recuento de plaquetas.
En la tabla 2 se presentan los resultados de la triada letal y el estado de egreso a partir
de los cuales se reportan las características operativas. Solo un paciente, con estado de
egreso fallecido, presentó los 3 componentes de la triada letal, dando una sensibilidad
de 0.02% y especificidad 1%, cuyos valores predictivos negativos fueron de 1 y el valor
negativo 0.90.
Discusión
Teniendo en cuenta la alta prevalencia del trauma en nuestro medio y la alta tasa de
mortalidad secundaria, se considera de gran importancia el conocimiento y la utilización
de cualquier herramienta que pueda ayudar a disminuir este evento. En tal sentido, el
presente estudio se orientó a aportar en el ámbito clínico y al sistema de urgencias,
encargados del primer y más importante contacto con la víctima del trauma, una
metodología sistemática que permita definir con antelación al desenlace de mortalidad,
los factores que predisponen a los pacientes con trauma severo a una recuperación
azarosa, lo cual podría verse reflejado en mejor inversión y utilización de recursos,
tiempo y calidad de atención.
La “triada letal” consiste en la presentación de hipotermia, acidosis y coagulopatia en un
mismo momento, permitiendo que el paciente atraviese su límite fisiológico y generando
complicaciones que llevan a la muerte cuando dichos eventos no se han controlado.
Además, retarda los pasos de tratamiento quirúrgico que pudiesen prolongar los índices
de supervivencia y por tanto está asociada con alta mortalidad.
Se pudo observar en la investigación realizada que la característica predominante en
todos los pacientes fue la hipotermia (< 36°C). Esta es una complicación que agrava
seriamente a los pacientes, pues produce lesiones secundarias sistémicas al elevar la
morbilidad y la mortalidad al enrolarse en el círculo de la acidosis y la de la coagulopatia
muy relacionadas con la severidad y los rangos de temperatura. En otros reportes a nivel
mundial el control de temperatura es de vital importancia, pero a pesar de esto no tiene
impacto significativo en la mortalidad como variable independiente. Se deben realizar
esfuerzos para adaptarla a una herramienta de predicción mas fidedigna
6,7
, pues en este
caso no tuvo mayor impacto ya que estuvo presente tanto en el grupo control como en
los casos, infiriendo que no es un dato relevante en nuestro estudio; puede deberse al
no tomar en cuenta la severidad de la hipotermia, pues fue definida solo como
temperatura menor de 36°C, sin embargo es una variable que ya ha demostrado en
múltiples escenarios que tiene una importancia sobresaliente para el manejo del paciente
grave en el servicio de urgencias, en especial en el ámbito de trauma
8
.
Solo uno de los 500 casos estudiados presentó muerte con triada letal, en consecuencia,
el resultado sugiere que este no es un predictor confiable para determinar mortalidad y
deja la puerta abierta para buscar otras herramientas en la evaluación de este tipo de
desenlaces.
Dentro de las fortalezas de este estudio está la representación de los pacientes con
trauma mayor con una muestra significativa, esto hace que los resultados tengan mayor
impacto en el desarrollo científico en esta área del conocimiento en ciencias de la salud
9
.
En conclusión, la sensibilidad de la triada letal en el estudio fue de 0.02, con
especificidad de 1, y valores predictivos negativos de 1 y de 0.9 respectivamente,
considerándose así no determinante en la mortalidad de los pacientes con trauma
severo. La principal limitación del estudio es la característica retrospectiva de la
recolección de datos, lo que puede influir en el resultado. Sin embargo, este sesgo de
información se trató de controlar sometiendo los datos recolectados a una matriz o
encuesta unificada y universal para toda la muestra tenida en cuenta.
Agradecimientos
Agradecimiento al personal de Estadística de los Hospitales de San José e Infantil
Universitario de San José, quienes nos brindaron los datos necesarios para los procesos
realizados durante el estudio.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
El proyecto no recibió ningún tipo de financiación
Tabla 1. Características clínicas según el estado de egreso
Muerto
Vivo
Total
n=50
n=450
n=500
33
(24.5-49)
32
(24-48)
32
(24-48)
Abdomen
3
(6)
129
(28.7)
132
(26.4)
Cráneo
37
(74)
197
(43.8)
234
(46.8)
Tórax
4
(8)
123
(27.3)
127
(25.4)
Otro
6
(12)
1
(0.2)
7
(1.4)
Sin hipotermia
hipotermia
1
(2)
4
(0.89)
5
(1)
<36°C hipotermia
48
(96)
442
(98.2)
490
(98)
Sin datos
1
(2)
4
(0.89)
5
(1)
PH
Acidosis >7,35
34
(68)
12
(2.7)
46
(9.2)
16
(32)
18
(4)
34
(6.8)
sin datos
0
(0)
420
(93.3)
420
(84)
Plaquetas
18
(36)
5
(1.1)
23
(4.6)
>150000
31
(62)
101
(22.4)
132
(26.4)
sin datos
1
(2)
344
(76.4)
345
(69)
Tabla 2. Resultados de la tríada letal y estado de egreso
ESTADO DE EGRESO
TRIADA
Muerto
Vivo
Total
Si
1
0
1
No
49
450*
499
Total
50
450
500
Sensibilidad = 0.02. Especificidad = 1. VVP = 1. VPN = 0.90.
Referencias
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