REPORTE DE CASO / CASE REPORT
EXTRACCIÓN INCIDENTAL DE UN STENT: COMPLICACIÓN RARA DE LA
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
INCIDENTAL RETRIEVAL OF A STENT: A RARE COMPLICATION OF
PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
Fecha recibido: abril 25 de 2018
Fecha aceptado: 22 de marzo de 2019
Manuel John Liévano MD
a
, Jorge Edgar Villegas MD
b
, Jorge Sanchez MD
b
, Gabriel Acosta MD
b
, Lorena
Montes MD
c
Correo electrónico autor principal Dr. Manuel John Liévano: johnlievanotriana@gmail.com
a
Departamento de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Fundación Universitaria de Ciencias de
la Salud, Hospital de San José, Bogotá DC., Colombia,
b
Cardiología, Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud, Bogotá DC., Colombia.
c
Medicina Interna, Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC., Colombia.
Resumen
La extracción incidental de un stent coronario es una complicación poco frecuente en las
intervenciones coronarias percutáneas. En este evento adverso, pese a ser infrecuente,
se han reducido las tasas de incidencia en los últimos años, sin embargo debe tenerse
en cuenta por los cardiólogos intervencionistas como una complicación que representa
en el paciente alta probabilidad de morbimortalidad. Se presenta el caso de un paciente
quien presenta extracción no intencional de un stent previamente implantado en una
reintervención coronaria.
Palabras clave: cateterismo cardíaco; stent; hallazgos incidentales.
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Coronary stent incidental retrieval is a rare complication of percutaneous coronary
intervention. Although the incidence of this unusual adverse event has decreased in
recent years, interventionist cardiologists should be aware this complication represents
increased risk of morbidity and mortality for patients. A case is presented of incidental
retrieval of a stent which was previously placed during a coronary reintervention.
Key words: cardiac Catheterization, Stent, Incidental Findings.
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the
CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción stent
La angioplastia con balón es la alternativa terapéutica de elección para el manejo de la
estenosis intrastent, no obstante dicho procedimiento puede presentar múltiples
complicaciones entre las cuales se encuentran la ruptura arterial, la perforación del vaso,
el atrapamiento del balón y la fractura de las cuchillas microquirúrgicas en caso de usar
cutting balloon.
1
La extracción accidental de un stent es una complicación rara de la intervención
percutánea coronaria, la cual se ha documentado como situación incidental dentro del
procedimiento y está relacionada con desenlaces en potencia fatales, entre los cuales
resaltan la lesión endotelial, disección o perforación de las arterias coronarias,
embolización sistémica o coronaria, infarto agudo de miocardio y la muerte, siendo
necesario el requerimiento de cirugía de revascularización coronaria de emergencia en
contados casos, pues en la mayoría se puede recuperar el stent vía percutánea con
lazos, en otros incluso atrapar con el implante de otro stent (técnica crush) o embolizar
lo más distal posible a nivel del árbol coronario. Se han documentado múltiples factores
asociados con este evento, tales como tortuosidad arterial, calcificación coronaria, stents
inadecuadamente impactados y el uso de angioplastia con stent directo.
2,3
Se ha descrito una incidencia de 0.32% en algunas series de casos y puede ocurrir de
manera accidental mientras se están avanzando o retirando guías para angioplastia o
dispositivos tipo microcatéteres, cutting ballon, elementos para aterectomía rotacional,
dispositivos de protección distal o para ecografía intravascular IVUS en las arterias
coronarias, quedando atrapados con el stent en el momento de intentar retirarlos.
Reporte del caso
Paciente masculino de 69 años de edad, obeso y exfumador, quien presenta un infarto
agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), llevado a angioplastia
más implante de stent de 3.0 x 16 mm en el tercio proximal de la arteria descendente
anterior, vaso responsable del síndrome coronario agudo, stent que fue impactado a 18
atmósferas, procedimiento sin complicaciones, con un flujo TIMI III en el vaso al hacer la
angiografía final de control.
Reingresó a los 5 días después del alta médica por dolor precordial típico,
electrocardiograma con elevación significativa del segmento ST en la pared anterior de
V1 a V4 y llevado a cateterismo cardiaco izquierdo de urgencias. Al interrogatorio
comentó una mala adherencia al tratamiento farmacológico, había suspendido la doble
terapia antiagregante (DAPT).
Durante el cateterismo cardiaco izquierdo se canuló la arteria coronaria izquierda con
un catéter guía Ikari izquierdo IL 3.5 en 5F, se realizó angiografía diagnóstica que
evidenció oclusión total trombótica en el tercio medio de la arteria descendente anterior,
en el sitio del stent colocado antes (figura 1).
Figura 1. Arteriografía coronaria inicial que evidencia oclusión completa del stent en el tercio proximal de la arteria descendente anterior (DA);
arteria circunfleja (CX).
Se procedió a avanzar una guía de angioplastia choice floppy 0.014”, la cual es imposible
avanzar más allá del stent, se centra la guía de angioplastia con un balón convencional
3.0 x 15 mm. Durante los intentos para avanzar la guia de angioplastia se produce el
atrapamiento de la guía y el desalojo del stent, recuperando el conjunto del balón, guía
de angioplastia y stent dentro del catéter guía IL 3,5 (figura 2).
Stent ocluido
Stent ocluido
CX
DA
CX
Figura 2: A guía de angioplastia, B stent extraído y C balón para angioplastia.
Posterior a la extracción del stent, la angiografía coronaria de control del árbol izquierdo
mostró una lesión crítica ulcerada en el tercio proximal de la arteria descendente anterior
(figura 3), por lo cual se procedió a avanzar otra guía choice floppy 0.014” al extremo
distal de la arteria y se practicó implante de nuevo stent convencional de manera directa
3.5 x 24mm, impactado a 16 atmosferas, con adecuado resultado angiográfico final, sin
evidencia de lesión residual y flujo distal TIMI III (figura 4). Dada la adecuada evolución
el paciente fue dado de alta sin complicaciones a las 72 horas.
C
B
A
Figura 3. Angiografía coronaria posretiro incidental del stent que evidencia lesión critica ulcerada (LCU) en el tercio medio de la arteria
descendente anterior (DA).
Figura 4. Angioplastia más implante de stent convencional en tercio proximal de la arteria descendente anterior, angiografía final.
Discusión
La extracción de un stent coronario es una complicación poco frecuente de una
intervención coronaria percutánea y son contados los casos reportados en la literatura,
CX
DA
LCU
DA
DA
CX
CX
STENT
DA
existiendo cierta variabilidad en las características clínicas y procedimentales descritas
hasta el momento.
4
Se tiene información acerca de extracciones incidentales en intervenciones de patologías
agudas como el infarto agudo del miocardio, en enfermedad coronaria, como también en
reintervenciones electivas en patologías subagudas o crónicas, como en el caso de la
reestenosis intrastent.
5
En este caso el paciente requiere ser reintervenido luego de 5
días de haber sido implantado el stent inicial, por la presentación de un síndrome
coronario agudo asociado con trombosis subaguda del stent.
En cuanto a la localización anatómica en el árbol coronario, no hay normas sobre la
extracción incidental de un stent en relación con las arterias comprometidas, encontrando
descripciones de extracciones sobre la circulación coronaria derecha principal y sus
ramas, como también y con mayor frecuencia en las arterias de la circulación coronaria
izquierda. No obstante, hay una tendencia acerca de una característica en la que
confluyen los diferentes autores y es la localización ostial de los stents, la cual puede
incrementar la posibilidad de enlazar los struts de los stents implantados con los
materiales de la nueva intervención percutánea y conducir a la extracción de los mismos.
Hwang y col. sugieren por esta razón, que las lesiones no ostiales siempre deben
abordarse antes de las lesiones ostiales que presentan un stent en los pacientes que
requieren intervenciones coronarias percutáneas multivasos.
5,6
En el caso reportado la guía de angioplastia coronaria se deslizaba entre la pared del
vaso y el stent. Al intentar centrar la guía con el balón, el stent quedó atrapado y mediante
mínima tracción se logró la recuperación de todo el sistema. Otras situaciones que la
literatura documenta en la extracción incidental son los stents defectuosamente
impactados, donde una endotelización inadecuada facilita la misma, sin embargo hay
casos de stent impactados y endotelizados de manera correcta donde se ha presentado
la extracción, demostrando que los stents son vulnerables a los estímulos de carácter
mecánico.
6,7
Se han descrito diferentes mecanismos de extracción, destacando el de manipulación a
través de los puntales o struts de los stent en raras ocasiones practicada después de
tromboaspiración con el catéter de aspiración enganchando al stent y logrando su
extracción.
7
Diferentes autores explican otros mecanismos como la de los balones
pequeños de angioplastias, técnica de guía trenzada al intentar aplastar el stent que ya
ha sido desplegado o al tratar la reestenosis intrastent con un balón de corte (cutting).
8,9
También son conocidas diversas técnicas entre las cuales están el uso de dispositivos
como catéteres de balón de bajo perfil, trampas de cuello de cisne, pinzas de biopsia de
miocardio, cestas, guías desviadoras de punta, dispositivos pincher y cestas multiusos,
las cuales igualmente se han utilizado para capturar y extraer elementos sueltos
mediante técnicas percutáneas, en casos eventuales en donde existen desplazamientos
del stent.
8,9
En este informe la trombosis subaguda del stent estuvo potenciada por no tener
adherencia a la antiagregación plaquetaria, pero es imposible descartar y así esta
descrito que el mal posicionamiento y despliegue del stent, pueden ser factores que se
relacionen con la trombosis del mismo.
9
En la mayoría de los casos reportados como en el nuestro no hubo complicaciones
coronarias serias y se ha podido reimplantar un nuevo stent. Si bien es cierto que ésta
complicación es poco frecuente y sus índices de incidencia se encuentran en descenso
por los avances en la tecnología de los stent empleados en la actualidad, representa
desenlaces en potencia catastróficos y aumentando las tasas de morbimortalidad.
9
Por
lo anterior, los cardiólogos intervencionistas están llamados a prestar mucha atención a
estas posibles complicaciones para prevenirlas tomando en cuenta los factores de riesgo
ya descritos al introducir dispositivos intracoronarios en vasos con stents previos.
9,10
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto de interés.
Referencias
1. Vemula P, Kalavakunta JK, Abela GS, Karve M. A rare and serious unforeseen
complication of cutting balloon angioplasty. Case reports in cardiology.
2014;2014:246784. doi: 10.1155/2014/246784.
2. Mukhopadhyay S, Vyas A, Yusuf J. Accidental retrieval of a fully deployed stent: A
case report. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the
Society for Cardiac Angiography & Interventions. 2015;86(3):E153-7. doi:
10.1002/ccd.25906
3. Hwang J, Chun KJ, Lee DS, Lee SY, Chon MK, Lee SH, et al. Extraction of a Fully
Deployed Coronary Stent during Retrieval of Another Dislodged Stent. Korean circulation
journal. 2016;46(6):862-5. doi: 10.4070/kcj.2016.46.6.862.
4. Kim JW, Kim W. Unintentional extraction of a coronary stent deployed two months
prior during a dislodged left main stent retrieval. International journal of cardiology.
2012;156(2):e45-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.08.841.
5. Mehta AB, Desai A, Handa SR, Mehta N. Extraction of a fully deployed Left main
stent after six weeks – Case report. Journal of Indian College of Cardiology. 2013;3(2):84-
8. doi: 10.1016/j.jicc.2013.02.001
6. Cheema JK, Shroff AR, Vidovich MI. Unintentional extraction of an endothelialized
bare metal stent. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2013;14(3):187-90. doi:
10.1016/j.carrev.2012.12.009.
7. Baz JA, Jimenez VA, Sepulveda J, Chantada D, Diaz CM, Juan-Salvadores P, et al.
Unintentional extraction of an endothelized coronary stent with an aspiration catheter
during primary percutaneous coronary intervention. Circulation Cardiovascular
interventions. 2015;8(2):e002114. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002114
8. Hsu PC, Lin TH, Lee WH, Sheu SH. Inadvertent extraction of a deployed stent after
using twisted wire technique. The Kaohsiung journal of medical sciences. 2014;30(1):55-
6. doi: 10.1016/j.kjms.2013.09.007
9. Brilakis ES, Best PJ, Elesber AA, Barsness GW, Lennon RJ, Holmes DR, Jr., et al.
Incidence, retrieval methods, and outcomes of stent loss during percutaneous coronary
intervention: a large single-center experience. Catheterization and cardiovascular
interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions.
2005;66(3):333-40. doi: 10.1002/ccd.20449.
10. Koseoglu K, Parildar M, Oran I, Memis A. Retrieval of intravascular foreign bodies
with goose neck snare. European journal of radiology. 2004;49(3):281-5. doi:
10.1016/S0720-048X(03)00078-0.
