de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2021; 30(3):256-261
John Liévano MD
a
Yeisson Ávila MD
b
Gabriel Acosta MD
a
Jorge Sánchez MD
a
a
Medicina Interna, Cardiología, Hemodinamia, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina Interna, Cardiología, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 42 años de edad que cursa con episodio de infarto agudo del
miocardio sin elevación del segmento ST, en quien se documenta enfermedad coronaria ectásica moderada a grave y como
hallazgo incidental agenesia de la arteria coronaria derecha, entidad poco frecuente. Se realiza una revisión de los aspectos
más relevantes de la literatura en ectasia coronaria y una breve descripción del hallazgo incidental.
Palabras clave: ectasia coronaria, infarto agudo de miocardio, agenesia de arteria coronaria derecha.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: agosto 8 de 2018
Fecha aceptado: agosto 24 de 2019
Autor para correspondencia.
Dr. John Liévano
johnlievanotriana@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217273.902
Infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio
secundario a enfermedad secundario a enfermedad
coronaria ectásica y agenesia de coronaria ectásica y agenesia de
la arteria coronaria derechala arteria coronaria derecha
Acute myocardial infarction secondary to coronary Acute myocardial infarction secondary to coronary
artery ectasia and right coronary artery agenesisartery ectasia and right coronary artery agenesis
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°3 . 2021
de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2021; 30(3):256-261
ABSTRACT
Herein, we report a 42-year-old male patient with acute myocardial infarction presenting without ST-segment elevation.
Moderate to severe coronary ectasia was documented, and a rare case of right coronary artery agenesis was incidentally
detected. A literature review on the most relevant aspects of coronary ectasia and a brief description of the incidental
nding were conducted.
Key words: coronary ectasia, acute myocardial infarction, right coronary artery agenesis.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte
en el mundo y dentro de este espectro la ectasia coronaria
es una de sus manifestaciones. A la fecha se considera
que la prevalencia de esta entidad es alrededor de 4.9%
con un aumento de su incidencia dado el uso del angiotac
coronario y la resonancia coronaria, alcanzando hasta
8% según algunas series. Tiene preponderancia en el
género masculino siendo 3 veces más frecuente, la forma
de presentación habitual es la angina estable con pruebas
evocadoras de isquemia positivas y posteriormente el
hallazgo angiográco, en segundo lugar están los síndromes
coronarios agudos asociados con la alteración del ujo
laminar con formación de trombos y embolización distal
como evento siopatológico principal. Como hallazgo
incidental se presenta la agenesia de la arteria coronaria
derecha, cuyo signicado patológico es nulo pero su escasa
incidencia no nos debe hacer olvidar su existencia.
1
Paciente masculino de 46 años con antecedente de
hipertensión arterial, tabaquismo activo y obesidad
INTRODUCCIÓN
REPORTE DE CASO
manejada con 2 bypases gástricos 4 años atrás (actualmente
con IMC 29), que consultó por cuadro clínico que se
presenta en horas de la madrugada consistente en dolor
torácico tipo peso, de intensidad 4/10 en la escala del
dolor, asociado con sensación de disnea y cuya duración
aproximada fue de 15 minutos, el cual autorresuelve. Decidió
consultar 4 horas después del evento, ya asintomático,
se realizó electrocardiograma de ritmo (gura 1) que
evidenció ritmo sinusal y onda q no patológica en pared
inferior y lateral, y troponinas seriadas positivas con curva
ascendente. Se consideró un infarto agudo del miocardio
sin elevación del segmento ST, score Grace 88 puntos. El
ecocardiograma trastorácico no evidenció alteraciones
segmentarias de la contractilidad y la fracción de eyección
estaba conservada. Se llevó al laboratorio de hemodinamia
para angiografía coronaria, documentando como hallazgo
incidental un sistema único vascular izquierdo (gura 2),
enfermedad ectásica de las arterias descendente anterior y
circuneja de grado moderado a grave con ujos lentos con
TIMI frame count de 49 y 46 (figura 3) respectivamente.
Se indicó manejo médico con triple terapia (warfarina,
asa y clopidogrel), estatinas e inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina IECA, dando alta médica de
manera satisfactoria a las 72 horas posprocedimiento.
Figura 1. Electrocardiograma de supercie con ritmo sinusal, eje de 60º, Fc 52 lpm, onda q en pared inferior y lateral. Fuente: los autores.
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Figura 2. Aortograma con ausencia del ostium coronario derecho.
Fuente: los autores.
Figura 3. Arteriografía coronaria con dilatación coronaria en
arterias descendente anterior y circuneja de grado moderado a
severo. Fuente: los autores.
Enfermedad coronaria ectásica
La enfermedad coronaria tiene diferentes tipos de
presentación siendo una de estas la ectasia coronaria,
denida como una dilatación inapropiada de la arteria
mayor de 1.5 veces de diámetro del vaso normal adyacente
y diferenciándose de los aneurismas coronarios por tener un
compromiso difuso.
1
La prevalencia según registros como el
CASS es cerca de 4.9%, con aumento de la incidencia gracias
al uso de nuevas técnicas de imagen como la tomografía
coronaria o la angiorresonancia coronaria llegando hasta
8%. Se han descrito como principales factores de riesgo la
hipertensión arterial, la dislipidemia con mayor asociación
con la hipercolesterolemia familiar y la enfermedad coronaria
concomitante.
2
Los estudios muestran mayor compromiso a nivel de la
arteria coronaria derecha en su tercio proximal y medio
hasta en 60% de los casos, seguido por la arteria descendente
anterior hasta 40% y por último la arteria circuneja hasta
23%.
2
La etiología la podemos dividir en patología asociada
con anomalías congénitas como la aorta bicúspide, defectos
del tabique interventricular y del septum interauricular y
con mayor frecuencia como patología secundaria asociada
con enfermedad coronaria (corresponde a más del 50% de
los casos), seguido de secuelas de enfermedad de Kawasaki,
enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso, y
vasculitis como la enfermedad de Takayasu o la panarteritis
nodosa (tabla 1).
3-5
La enfermedad ectásica se ha intentado clasicar de varias
maneras siendo la más empleada la de Markis y col. (gura
4), aunque también hacerlo según el tamaño del diámetro
interno del vaso como leve cuando es menor de 5 mm,
moderada entre 6 y 8 mm y grande o severa mayor de 8 mm,
cuya importancia siopatológica está dada principalmente
por el mayor riesgo de enfermedad coronaria isquémica.
6-7
La siopatología se considera multifactorial pero
está fundamentada en el aumento de las producción de
metaloproteinasas y disminución de los inhibidores de
estas, con la consecuente disrupción de las capas arteriales
en especial de las láminas elástica interna y de la media,
favoreciendo el depósito de sustancias inamatorias y
la remodelación expansiva arterial que explica el mayor
diámetro del vaso (gura 5). La histología muestra
incremento de los depósitos lipídicos, de ahí su relación
con la enfermedad coronaria ateroesclerótica, y la pérdida
AdquiridasCongénitas
Válvula aórtica bicúspide
Dilatación aorta ascendente
Estenosis pulmonar
CIV
Ateroesclerosis
Enf Kawasaki
Micótica e infecciosa (sífilis –borreliosis)
Marfán
PAN. Takayasu, LES
Iatrogénica
Linfoma cardiaco primario
Tabla 1 . Entidades asociadas con enfermedad coronaria ectásica
Fuente: los autores.
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El tratamiento médico de esta entidad es controversial y a
la fecha se carece de estudios concluyentes, la evidencia se
extrapola de las guías de manejo para enfermedad coronaria
con el uso de antiagregación, estatinas, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina y betabloqueadores. El
manejo no está bien denido y carece de evidencia respecto
al uso de anticoagulación con cumarínicos el cual se basa
en el hecho de que la estasis se asocia con ujos lentos y
formación de trombos. Para su uso, la recomendación actual
de algunos autores en caso de adoptar este tratamiento es
mantener un INR entre 2.0 Y 2.5 con un tiempo de duración
no establecido pero sugerido como indenido.
13,14
Durante el manejo del síndrome coronario dada la
asociación con enfermedad coronaria ateroesclerótica,
Figura 4. Clasicación de la enfermedad coronaria ectásica.
Imagen tomada y adaptada de Current knowledge and signicance
of coronary artery ectasia: A crhonologic review of the literatura,
recommendations for treatment, posible etiologies and future
considerations. Clin Cardiol. 1998; 21 (4): 157-160.
Figura 5. Fisiopatología de la enfermedad coronaria ectásica.
Adaptado de Coronary artery ectasia a review of current literature.
Current Cardiology Reviews. 2016; 12 (6): 318 -323.
Figura 6. Lámina histológica evidenciando A: inltración de la túnica intima por ateroesclerosis y túnica media con inltrado inamatorio abundante
y B: inltrado linfocítico con escasas células musculares, Tomado de Devabhaktuni S, Coronary artery ectasia a review of current literature. Current
Cardiology Reviews. 2016; 12 (6): 318 -323.
Desarrollo de
ectasia coronaria
Remodelamiento
arterial expansivo
Disrupción de la lámina elástica
interna por infiltración
de células inflamatorias
** Incremento de la actividad de las metaloproteinasas
** Incremento de la proteólisis de las proteínas de la matriz extracelular
Homocisteína
/ Infecciones
Enfermedad
ateroesclerótica
Depósito
lipídico
hiperinsulinemia
Incremento de los
niveles de las
metaloproteinasas
Reducción de
los niveles de
inhibidores de
metaloproteninasas
A B
el manejo percutáneo por hemodinamia está indicado
si cumple los criterios acordes con las guías de manejo
para intervención. Se propone el uso de stent con PTFE
(politetrauorotetileno) para lograr la exclusión del
segmento comprometido y mejorar el ujo con resultados
favorables.
Por último el manejo quirúrgico está indicado en este grupo
de pacientes cuando hay refractariedad al manejo médico
y se basa en la exclusión del segmento comprometido y
bypass coronario, lo cual ha demostrado buenos resultados.
El pronóstico no diere al de la enfermedad coronaria, por lo
que se debe hacer énfasis en el estilo de vida y la adherencia
farmacológica.
15,16
Agenesia de arteria coronaria derecha
La existencia de una arteria coronaria única es una entidad
poco frecuente que puede aparecer hasta en 0.04% de la
población, siendo más frecuentes las anomalías de la arteria
circuneja. Para el caso particular de la coronaria derecha se
de la elasticidad muscular (gura 6).
7-9
Se debe destacar
que dentro de las otras causas como las infecciosas o las
vasculitis hay un componente inamatorio marcado que
lleva a esta remodelación arterial.
10-12
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La enfermedad ectásica es una forma de presentación de la
enfermedad coronaria, no debe olvidarse su asociación con
otras patologías, el patrón de oro para su diagnóstico que
es la angiografía coronaria, y en cuanto al tratamiento tiene
como pilar el control de los factores de riesgo y con menor
evidencia el uso de anticoagulación y/o antiagregación de
forma indenida.
Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen
datos de pacientes.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen
datos de pacientes.
CONCLUSIÓN
PROTECCIÓN DE PERSONAS Y ANIMALES
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
DERECHO A LA PRIVACIDAD Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los autores declaran no tener ningún conicto de interés.
CONFLICTO DE INTERESES
describe una incidencia de 0.003% y solo existen reportes de
casos aislados.
17,18
La agenesia de la coronaria derecha no suele tener implicación
clínica y se considera un hallazgo incidental. Algunos autores
proponen que en presencia de una arteria dominante existe
tortuosidad y mayor angulación que puede predisponer a
isquemia, y que para nuestro caso en particular se ve favorecida
por ectasia coronaria asociada con ujo lento.
19,20
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