REPORTE DE CASOS / CASE REPORT
TORSIÓN AISLADA DE TROMPA DE FALOPIO EN NIÑAS PREPÚBERES
ISOLATED TORSION OF THE FALLOPIAN TUBE IN PREMENARCHEAL
GIRLS
Fecha recibido: mayo 3 de 2018
Fecha aceptado: marzo 18 de 2019
Grisel María Marín Rincón MD
a
, Jesús Ángel Fernández Fernández MD
a
Correo electrónico autor principal Dra. Grisel Maria Marín: selmarin@yahoo.com
a
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia;
Servicio de Cirugía Pediátrica, Servicio Autónomo
Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela.
Resumen
La torsión aislada de la trompa de Falopio es una causa poco común de dolor
abdominal agudo. Se describen dos casos clínicos de niñas prepúberes de 10 y 13
años de edad, con manifestaciones clínicas compatibles con apendicitis aguda, en
quienes se evidenció torsión de la trompa derecha con signos de necrosis en la
intervención quirúrgica. La existencia de esta entidad debe ser considerada en niñas
con dolor abdominal agudo para evitar la lesión irreversible de la trompa.
Palabras clave: torsión; trompa; aislada; niñas prepuberales.
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Isolated torsion of the fallopian tube is a rare cause of abdominal pain. We report on
two premenarcheal girls, ages 10 and 13 years, who presented with clinical
manifestations compatible with acute appendicitis, in whom, torsion of the right tube
with signs of necrosis was evidenced during surgical intervention. This condition
should be considered in all girls with acute abdominal pain to avoid irreversible
damage to the tube.
Key Words: torsion; tube; isolated; premenarcheal girls
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La torsión aislada de las trompas de Falopio es una causa poco común de dolor
abdominal agudo.
1
Es un evento que rara vez se reporta, tiene una incidencia de 1
en 1.500.000 mujeres en edad reproductiva y es menos frecuente en los grupos de
edad pediátrica y adolescente.
2,3
Fue descrita por Bland-Sutton en 1890.
4
La torsión
alrededor del pedículo vascular conlleva a la obstrucción del retorno venoso, que
causa rápida congestión, isquemia y necrosis, con consecuencias futuras en la
capacidad reproductiva.
5
Esta condición no suele diagnosticarse en el preoperatorio
6,7
debido a que los síntomas son inespecíficos y comunes con otras patologías
8
, de
manera que es en el momento en que se lleva a cabo la cirugía cuando se detecta el
anexo comprometido.
6,7
El diagnóstico temprano y la intervención quirúrgica son
fundamentales para mantener la viabilidad de la trompa y preservar la fertilidad
futura.
2,9
En este trabajo presentamos dos casos de dolor abdominal agudo en
adolescentes prepúberes causado por torsión aislada de la trompa de Falopio.
Caso 1
Adolescente de 13 años de edad que no ha presentado menarquía, quien consulta
por dolor de intensidad moderada a fuerte en fosa iliaca derecha de 8 horas de
duración, acompañado de 2 episodios de vómito. Al examen físico se encontraba en
buenas condiciones, temperatura corporal de 37ºC y frecuencia cardiaca de 90 latidos
por minuto. El abdomen presentaba signos de irritación peritoneal localizados en fosa
iliaca derecha. Los exámenes de laboratorio reportaron leucocitos 6.950 x mm
3
con
82% neutrófilos, hemoglobina 12,5 g/dL y hematocrito 40,4%. Uroanálisis normal. El
ecograma abdominal reportó gran dilatación de asas colónicas aperistálticas en fosa
iliaca derecha (figura1). Ingresó con diagnóstico de apendicitis aguda. La
intervención quirúrgica a través de incisión transversa en fosa iliaca derecha
evidenció abundante líquido serohemático en cavidad abdominal, trompa de Falopio
derecha torcida sobre su eje, necrosada, con contenido hemorrágico. Apéndice cecal,
ovario derecho, útero y anexos izquierdos de aspecto normal. Se realizó
salpingectomía derecha con preservación del ovario. El resultado del estudio de
anatomía patológica demostró necrosis de la trompa, hematosálpinx con
endosalpingiosis.
Caso 2
Escolar femenina de 10 años de edad, quien consultó por presentar dolor abdominal
de moderada a fuerte intensidad en fosa iliaca derecha de 12 horas de evolución,
acompañado de vómito y fiebre. Al examen físico se encontró en regulares
condiciones, deshidratación leve, temperatura 38ºC y frecuencia cardiaca de 110
latidos por minuto. El abdomen era blando, doloroso a la palpación en fosa iliaca
derecha, con signos localizados de irritación peritoneal. El laboratorio reportó
leucocitos 12.840 x mm
3
con 70% de neutrófilos. Ingresó con diagnóstico de
apendicitis aguda. Durante la cirugía se evidenció trompa derecha torcida sobre su
eje, necrosada y muy dilatada con líquido en su interior. Ovario derecho normal
(figura 2). La biopsia reveló hidrosálpinx, congestión y hemorragia de la pared.
Discusión
El diagnóstico de torsión de la trompa de Falopio en mujeres adolescentes a menudo
no es clínico, sino que se realiza durante la laparotomía o laparoscopia. Se debe en
parte a que las características clínicas de esta patología no están bien establecidas
debido a su relativa rareza. Además, a pesar de la naturaleza aguda de la torsión,
las manifestaciones abdominales son poco frecuentes o pueden ser inespecíficas. La
apendicitis aguda es, por lo tanto, el diagnóstico erróneo más frecuente en las
adolescentes que presentan torsión de trompa, como lo fue en los casos aquí
presentados.
5
Hidrosálpinx es una palabra griega que significa trompa de Falopio llena de agua o
fluido, debido a una obstrucción distal completa con distensión anormal de la porción
ampular. Aunque los cilios del revestimiento interno (endosálpinx) pulsan hacia el
útero, el fluido tubárico se descarga por lo regular hacia el final de las fimbrias en la
cavidad peritoneal donde se absorbe. Si la obstrucción de las fimbrias impide el libre
paso de fluido a través de la trompa, se acumula y cambia de dirección hacia el útero,
la trompa se distiende distalmente, se llena de líquido y no puede participar en el
proceso reproductivo.
10
Boukaidi y col. publicaron la serie más larga descrita de torsión aislada de trompa de
Falopio asociada con hidrosálpinx en niñas y adolescentes sexualmente inactivas.
Ellos encontraron ambas trompas dilatadas y con líquido en su interior (hidrosálpinx).
La torsión aislada suele manifestarse con aparición abrupta de dolor en hemiabdomen
inferior
8,10-12
,
el cual se describe como constante o intermitente
2
en el lado afectado,
pero puede irradiarse hacia el flanco o el muslo.
1,7,13
Hay síntomas asociados como
náusea, vómito, anorexia, fiebre, sangrado vaginal y anormalidades intestinales o
vesicales que pueden estar o no presentes.
2
Los estudios de laboratorio por lo
general se encuentran dentro de límites normales
11
, pero pueden aparecer
leucocitosis leve y elevación de la proteína C reactiva o de la velocidad de
sedimentación globular.
9
El examen abdominal puede mostrar dolor a la
descompresión, defensa muscular o una masa anexial
13
que también puede palparse
durante el examen vaginal.
7
El paciente se encuentra hemodinámicamente estable y
los signos de peritonitis se manifiestan con la necrosis de la trompa.
14
La causa de la
torsión tubárica es desconocida, en especial cuando no se asocia con torsión del
ovario.
5,11
Puede ocurrir tanto en trompas sanas como en afectadas por alguna
dolencia. Los factores predisponentes pueden clasificarse en intrínsecos y
extrínsecos. Entre los primeros están las alteraciones congénitas de la trompa como
un recorrido tortuoso o una excesiva longitud, o bien adquiridas como hidrosálpinx,
hematosálpinx, neoplasias, cirugía previa y una peristalsis anormal. Entre los
extrínsecos se encuentran las alteraciones de los órganos vecinos (neoplasias,
adherencias), movimientos o traumatismos de órganos pélvicos y el embarazo.
1,2,7-
9,12,13
En la edad adulta las principales causas de hidrosálpinx son la enfermedad
inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, cirugías abdominales previas
y el antecedente de peritonitis o tuberculosis. Ningún dato similar está disponible en
la población pediátrica. En la serie de Boukaidi y col. ninguna de las pacientes tenía
antecedente médico sugestivo de enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis o
endometriosis. Todas eran adolescentes sexualmente inactivas y negaban cirugía
abdominal previa. Una posible etiología de torsión aislada asociada con hidrosálpinx,
podría por lo tanto ser una malformación congénita de la trompa que se revela en el
período peripuberal.
Entre 9 y 14 años el eje reproductivo cursa con altos niveles de FSH antes del inicio
de la menstruación, lo cual puede activar la función ovárica y tubárica y revelar una
oclusión distal asintomática de la trompa. Un episodio de inflamación pélvica
asintomática durante la infancia, localizada cerca de las trompas, podría causar
obstrucción distal, hidrosálpinx y torsión. La torsión de una hidátide de Morgagni
localizada cerca del extremo fimbriado de las trompas, puede llevar a un diagnóstico
erróneo y ser en realidad la causa del proceso patológico.
10
La torsión es más común en el lado derecho con una tasa de 3:2 a 2:1 y por lo regular
ocurre durante la ovulación.
5
Esto podría explicarse por el hecho de que la movilidad
de la trompa izquierda está limitada por el colon sigmoide o debido al flujo venoso
lento del lado derecho, lo que puede provocar congestión. El otro motivo es que se
operan más casos de dolor del lado derecho por sospecha de apendicitis aguda,
mientras que los casos del lado izquierdo pueden resolverse de manera espontánea.
Rara vez ocurre antes de la menarquía o durante la menopausia. Esta dispersión de
frecuencias se debe aparentemente a que la mayoría de los factores de riesgo para
la torsión ocurren en el grupo de edad reproductiva. Su similitud con otros procesos
abdominales agudos suele dificultar y demorar el diagnóstico, lo que puede afectar
en consecuencia la capacidad reproductiva de la mujer.
12
El ultrasonido es a menudo
la primera modalidad de examen imagenológico en una mujer con dolor abdominal o
pélvico agudo, ya que no es invasivo ni hay exposición a la radiación.
8
También la
tomografía computarizada y la resonancia magnética se consideran útiles para
detectar anomalías del ovario o la trompa. La apariencia ecográfica de una trompa
torcida es variable e incluye una masa quística que a veces se extiende hacia la línea
media, otras veces es compleja con líquido libre o bien se ve una estructura tubular
o afilada que contiene desechos, fluido o hemorragia, con paredes engrosadas y
pliegues mucosos protuberantes junto con el ovario ipsilateral normal. Puede ser
difícil diferenciar entre masas ováricas, hidrosálpinx no complicado y torsión aislada
de la trompa. En ocasiones el útero se encuentra desviado hacia el lado afectado.
9
Se describe un signo sonográfico de torbellino después del movimiento de balanceo
del transductor sobre la masa, que podría ser específico para la torsión de la trompa
de Falopio.
2,9
El doppler color puede ser de gran utilidad ya sea mostrando ausencia
de flujo o uno de alta impedancia. Sin embargo, la presencia de flujo arterial y venoso
normales no excluye la torsión debido a la doble vascularización del ovario y las
trompas.
2,9,10
La tomografía computarizada o la resonancia magnética ayudan a
determinar el contenido de la estructura y pueden mostrar una trompa enrollada o un
nudo de torsión. Además, puede revelar infarto mediante la falta de realce de
contraste de las paredes tubáricas. Los hallazgos secundarios incluyen líquido
intrapélvico libre, tejido adiposo peritubular, engrandecimiento y engrosamiento del
ligamento ancho e íleo regional.
9
Según Masafumi Toyoshima y col.
8
la tomografía
computarizada es muy útil para excluir la apendicitis y las imágenes reformadas
multiplanares de los estudios tomográficos permiten visualizar hallazgos típicos,
como una estructura dilatada llena de líquido, extremos cónicos y la configuración de
la masa en la torsión. Aunque la resonancia no se usa de rutina en urgencias, el
contraste superior de los tejidos blandos y la capacidad multiplanar permiten distinguir
el ovario normal de una masa quística. Estos estudios permiten realizar el diagnóstico
preoperatorio correcto de torsión aislada de trompa de Falopio debido a la
presentación clínica combinada con las imágenes. Sin embargo, según Matthew y
col.
2
el valor de estas modalidades de imágenes sigue siendo controversial y puede
dar lugar a un retraso innecesario de la intervención quirúrgica. La sensibilidad
diagnóstica del ultrasonido, la tomografía computarizada, y la resonancia magnética
ha sido reportada en un 22%, 14% y 40% respectivamente. La laparoscopia es
considerada la “regla de oro” del diagnóstico y tratamiento, y es obligatoria cuando se
sospecha torsión.
3
Los diagnósticos diferenciales incluyen tanto patologías
ginecológicas como no ginecológicas. Las primeras son torsión o ruptura de un quiste
de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico y ruptura de un quiste
del cuerpo lúteo. Las no ginecológicas incluyen apendicitis, cistitis, cólico biliar o
renal, perforación de una víscera hueca, obstrucción intestinal, adenitis mesentérica
y hernias estranguladas.
6
La apendicitis aguda y la torsión del ovario, representan los
dos errores diagnósticos más frecuentes asociados con la torsión de la trompa.
11
El abordaje quirúrgico depende de los datos preoperatorios de la edad y los deseos
reproductivos.
5
El tratamiento quirúrgico conservador para maximizar la
preservación de la fertilidad debe ser el objetivo del tratamiento en mujeres jóvenes
nulíparas y en embarazadas. La conservación de trompas potencialmente
funcionales, una vez descartado el cáncer, siempre debe intentarse. El éxito
depende de la duración de la torsión y el grado de daño tisular en el momento de la
intervención; la cirugía temprana favorece la conservación de la trompa y la
preservación de la fertilidad, aunque no se ha descrito la correlación entre la
duración de los síntomas clínicos y la tasa de salpingectomía. Esta conservación es
poco usual debido a la dificultad de realizar el diagnóstico preoperatorio correcto.
8
Los procedimientos disponibles incluyen la resección tradicional cuando la trompa
no puede recuperarse, como se realizó es estos dos casos, o la fijación tubárica si
la torsión es incompleta y/o los tejidos permanecen viables, en especial en mujeres
jóvenes para preservar la fertilidad.
5,10
que pueden realizarse mediante laparotomía
o laparoscopia, dependiendo de las posibilidades técnicas.
5
La diferenciación entre
la necrosis y el estrangulamiento de la trompa torcida con viabilidad potencial es
desafiante y existe un riesgo teórico adicional de embolia pulmonar si se intenta
destorcer después de ocurrida la trombosis. La resección del ovario no está indicada
si solo la trompa está involucrada en la torsión.
5
Boukaidi y col.
10
propusieron el
manejo quirúrgico conservador de la torsión tubárica aislada asociada con
hidrosálpinx en niñas y adolescentes en 2 pasos. Primero: tratamiento del episodio
agudo de torsión
1
, exploración laparoscópica de la pelvis y corrección cuidadosa de
la torsión
2
, punción y evacuación del hidrosálpinx
3
y análisis citológico y
bacteriológico del líquido (para descartar malignidad y salpingitis). Con el fin de no
operar con la trompa edematosa e isquémica, ellos creen que es mejor opción una
segunda cirugía programada pocas semanas después de la torsión. Segundo paso:
salpingoscopia y salpingectomía o salpingoneostomía dependiendo del estado de
la trompa. Debido a que el período de recurrencia promedio observado en sus casos
fue de 68 días (43-83 días), ellos creen que 3 semanas después de la torsión sería
un intervalo razonable para la reintervención.
Como se sabe, cuando hay compromiso del ovario en la población pediátrica, la
corrección de la torsión y salvación del ovario es una opción segura, sin importar
qué tan necrótico parezca el ovario. La misma filosofía podría aplicarse para la
trompa en la torsión aislada asociada con hidrosálpinx después de una evaluación
preliminar mediante salpingoscopia durante un segundo procedimiento quirúrgico
(second look), para preservar sólo las trompas potencialmente funcionales.
10
A las
adolescentes con torsión tubárica se les debe realizar un seguimiento después del
tratamiento, recomendando buscar atención médica de inmediato si experimentan
síntomas similares en el futuro, ya que existe la posibilidad de torsión y necrosis del
anexo contralateral lo que produciría un desastroso efecto emocional y
reproductivo.
5
Conclusión
La torsión aislada de trompa de Falopio debe considerarse entre los diagnósticos
diferenciales de dolor abdominal agudo en la población pediátrica, ya que el fracaso
o el retardo en el diagnóstico correcto pueden conllevar a necrosis y daño
irreversible de la trompa con repercusiones importantes en la capacidad
reproductiva futura.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores declaramos no guardar ningún conflicto de interés.
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