ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN / RESEARCH ARTÍICLE
MANEJO DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL CON CITORREDUCCIÓN MÁS
QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA INTRAOPERATORIA (HIPEC)
CYTORREDUCTIVE SURGERY AND HYPERTHERMIC INTRAOPERATIVE
CHEMOTHERAPY FOR PERITONEAL CARCINOMATOSIS
Fecha recibido: abril 25 de 2019
Fecha aceptado: septiembre 19 de 2019
Carlos Breton MD
a
, Jaider Polo MD
a
, Diana Calderón MD
a
, Jorge Angulo MD
a
, Maikel Pacheco MD
b
Correo electrónico autor principal Dr. Carlos Breton: cabreton@fucsalud.edu.co
Correo electrónico Dr. Maikel Adolfo Pacheco: maikel70@hotmail.com
a
Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Cirujano Oncólogo, Hospital de San José, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá DC,
Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X / REPERT MED CIR. 2020;29(1):41-47
Resumen
Introducción: la citorreducción más quimioterapia hipertérmica intraoperatoria
(HIPEC) aborda la carcinomatosis peritoneal (CP) como una enfermedad
locorregional, con respuesta adecuada en la supervivencia considerando la
severidad de la patología. La agresividad del procedimiento se asocia con altos
índices de morbimortalidad. Objetivo: evaluar la supervivencia global y libre de
enfermedad a 1 año en pacientes con CP, en quienes se realizó tratamiento
mediante citorreducción más HIPEC en el Hospital Infantil Universitario de San José
entre enero 2016 y diciembre 2017. Metodología: estudio observacional de una
cohorte con CP de diferentes etiologías que recibieron citorreducción más HIPEC,
se obtuvo información a partir de las historias clínicas. Resultados: se incluyeron
10 casos con una mediana de edad de 49 años (RIC 43-54) y CP de origen primario
en apéndice (60%, n=6), colon (20%, n=2) y ovario (20%, n=2). El índice de
carcinomatosis peritoneal (ICP) presentó una mediana de 14.5 (RIC 6-24). Se
observó recaída en 3 pacientes y 4 desenlaces fatales. Se estimó una supervivencia
global de 54% y libre de enfermedad de 58% a un año. Conclusión: se encontraron
mejores resultados en supervivencia global y libre de enfermedad a un año que los
descritos en quimioterapia sistémica. Es importante la selección estricta de los
pacientes, así como efectuar estudios con un mayor número para determinar con
evidencia la relación entre el procedimiento y la supervivencia global y libre de
enfermedad.
Palabras clave: carcinoma, peritoneo, procedimientos quirúrgicos de citorreducción,
hipertermia inducida.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Abstract
Introduction: cytorreductive surgery (CRS) paired with hyperthermic intraoperative
chemotherapy (HIPEC), approach peritoneal carcinomatosis (PC) as a localized
regional disease with adequate survival response according to disease severity.
CRS with HIPEC is regarded as a highly morbid procedure with high mortality rates.
Objective: to review the 1-year overall survival and disease-free survival in patients
with PC that had been treated with CRS with HIPEC at Hospital Infantil Universitario
de San José between January 2016 and December 2017. Methodology: an
observational study analyzing a cohort of patients with PC secondary to various
primary tumors who received CRS with HIPEC. Data was collected from clinical
records. Results: we included 10 cases with mean age of 49 years (IQR 43-54) and
PC secondary to appendix (60%, n=6), colon (20%, n=2) and ovary (20%, n=2)
primary tumors. The peritoneal carcinomatosis index (PCI) was 14.5 (IQR 6-24). PC
recurred in 3 patients and 4 patients died. A 1-year overall survival rate of 54% was
estimated and a 1-year disease-free survival of 58% was obtained. Conclusion: our
results of 1-year overall and disease-free survival rates were better to those
described for systemic chemotherapy. Strict patient selection, as well as, conducting
larger studies is recommended to allow an evidence-based determination of overall
and disease-free survival in patients treated with CRS with HIPEC.
Key Words: carcinoma, peritoneum, cytorreductive surgical procedures, induced
hyperthermia.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El término carcinomatosis peritoneal (CP) fue utilizado por primera vez por Sampson
en 1931 para describir la diseminación peritoneal de una neoplasia avanzada de
ovario.
1
Hoy el término CP incluye toda diseminación tumoral, local o masiva, que
compromete la serosa peritoneal y las estructuras anatómicas vecinas.
Se conoce que las neoplasias del aparato digestivo, ginecológico y de otros
orígenes utilizan como medio de propagación la vía celómica, con frecuencia se
observa un proceso multifactorial y se ha descrito que las células tumorales pueden
desprenderse a la cavidad abdominal desde la superficie serosa del órgano infiltrado
por el tumor o por la perforación de este.
2,3
La peristalsis intestinal y la gravedad
facilitan la distribución del tumor en zonas declives como en el saco de Douglas, las
goteras parietocólicas, la fosa retrohepática, en las estructuras fijas como la región
ileocecal y la primera porción yeyunal.
4
Cuando el volumen tumoral es importante,
en especial en los hemidiafragmas, se produce un bloqueo linfático tumoral que
altera la absorción de fluidos peritoneales y contribuye a la formación de ascitis
maligna rica en proteínas, que facilita el desarrollo y el crecimiento del tumor
intraabdominal.
5
La frecuencia de CP secundaria a tumores es muy variable, depende del origen y la
histología del tumor primario. En el cáncer epitelial de ovario, la diseminación
peritoneal en el momento del diagnóstico se encuentra presente en 70-75% de las
pacientes.
6
En Europa se calculan más de 400.000 casos nuevos al año de cáncer
colorrectal, de estos 10% presentan CP al momento del diagnóstico y 10-35% de
los pacientes que presentan recidiva después de recibir tratamiento presentan
lesiones exclusivamente peritoneales.
6-8
En el cáncer gástrico, la CP en el momento
del diagnóstico está presente entre 15 y 50%.
6,8
Los sarcomas tienen una incidencia de 2 a 3 casos por cada 100.000 personas al
año y el 30% se localizan en la cavidad abdominal, presentando un porcentaje
escaso de metástasis de forma exclusiva en el peritoneo
9
, mientras que los tumores
primarios del peritoneo son poco frecuentes, siendo diagnosticados en los Estados
Unidos 200 casos nuevos de mesoteliomas peritoneales malignos al año.
10
La incidencia en general de la CP es difícil de establecer por las limitaciones
diagnósticas de los métodos basados en imágenes como la tomografía
computarizada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones,
que son sensibles para diagnosticar las recidivas viscerales y retroperitoneales,
pero no detectan enfermedad peritoneal inframilimétrica.
10,11
La laparoscopia
parece ser el método efectivo para realizar el diagnóstico, establecer la localización
y la extensión, además de permitir la recolección de biopsias para determinar el tipo
histológico, pero presenta el riesgo de aumentar la diseminación peritoneal.
El tamaño y la extensión de la enfermedad peritoneal no influyen en la definición del
término de CP.
12
Este suele manifestarse en forma diversa, con casos de implantes
milimétricos hasta la ocupación de la cavidad abdominopélvica por masas tumorales
voluminosas que evolucionan hacia la obstrucción intestinal, ascitis, caquexia
tumoral o la combinación de todas ellas, sufriendo un deterioro importante de
calidad de vida antes de fallecer.
7,12,13
Los estudios realizados en países desarrollados que abordan la calidad de vida de
los pacientes sometidos al tratamiento de la CP, refieren que estos vuelven a su
patrón habitual previo a los 3 meses de la cirugía, casi la mitad sobrevive a los 3
años y vuelven al trabajo con la misma intensidad de antes.
5
El tratamiento habitual de la CP es de índole paliativo con el uso de quimioterapia
sistémica
5
y la cirugía como tratamiento único en la CP se asocia con recidiva
peritoneal. Los estudios publicados demuestran que con el tratamiento paliativo la
supervivencia no supera 5 años.
3,14
En los últimos años se ha incrementado el
interés por la CP debido a la mejoría de los resultados clínicos conseguidos con los
tratamientos multimodales, los cuales han permitido considerar la CP como una
enfermedad locoregional.
4
SugarBaker a finales de la década de 1980 estableció las indicaciones del
tratamiento multidisciplinar que asocia la cirugía radical-CR con la administración
inmediata de quimioterapia intraperitoneal, con o sin hipertermia, para erradicar el
tumor microscópico residual después de la cirugía.
13
La mortalidad perioperatoria
oscila entre 0 y 14% y está relacionada con el origen de la CP, la intensidad de la
agresión quirúrgica, con el número de procedimiento de peritonectomía realizados,
el índice de cáncer peritoneal-ICP, el número de anastomosis digestivas y el
volumen de sangre transfundida.
5
Se ha demostrado que los procedimientos con enfermedad residual tratados solo
con cirugía son la causa de recaída de la mayoría de pacientes. Como el
procedimiento de citorreducción con peritonectomía más HIPEC se considera en la
actualidad como el de mejores resultados, se consideró importante presentar la
supervivencia global y libre de enfermedad a 1 año de seguimiento en el Hospital
Infantil Universitario de San José de Bogotá.
Métodos
Se realizó un estudio observacional en una cohorte de pacientes que incluyó CP
con origen primario de cáncer colorrectal, de ovario y pseudomixoma peritoneal, los
cuales fueron llevados a tratamiento con citorreducción radical y quimioterapia
hipertérmica en el Hospital Infantil Universitario de San José entre enero 2016 y
diciembre 2017, completando 1 año de seguimiento. Los criterios de inclusión se
basaron en el programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en
Cataluña
15
y fueron los siguientes:
1. Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group): ≤ 2.
2. Ausencia de enfermedad tumoral extrabdominal.
3. Menos de tres lesiones hepáticas que sean técnicamente resecables.
4. Ausencia de obstrucción biliar.
5. Ausencia de obstrucción ureteral.
6. Obstrucción intestinal de localización única.
7. Ausencia de afectación intensa del intestino delgado entendida como no
enfermedad voluminosa o retráctil del mesenterio y sin compromiso masivo de
la serosa intestinal ni obstrucción multisegmentaria intestinal.
8. Enfermedad poco voluminosa en el ligamento gastrohepático.
9. Ausencia de insuficiencia cardiorrespiratoria, renal, hepática o cerebrovascular.
10. Pacientes con tumores colorectales T4 N0 M1 (en forma de enfermedad
peritoneal limitada).
11. Pacientes con tumores colorectales T4 N2 M1 (con enfermedad peritoneal
limitada) que requieren previo tratamiento quimioterápico sistémico durante 3
meses.
La información se obtuvo de las historias clínicas. Las variables analizadas y
evaluadas con el fin de caracterizar la población fueron edad, sexo, índice de masa
corporal, antecedentes patológicos y origen primario del tumor. Se evaluaron las
características perioperatorias entre que las que se incluyeron el índice de
carcinomatosis peritoneal, duración de procedimiento quirúrgico, tiempo de HIPEC,
sangrado, estancia en unidad de cuidado intensivo y hospitalización, mortalidad y
tiempo de supervivencia global y libre de enfermedad.
Las variables cualitativas se resumieron con frecuencias absolutas y relativas, para
las cuantitativas se utilizaron la mediana y el rango intercuartílico. La supervivencia
global (tiempo desde la realización del procedimiento quirúrgico hasta la muerte) y
la libre de enfermedad (periodo desde la realización del procedimiento quirúrgico
hasta la recaída) se describieron mediante curvas de Kaplan Meier. El análisis se
efectuó en el software stata 14®. Este estudio fue aprobado por el comité de
investigación y ética de la institución. No se realizó consentimiento informado por
tratarse de un estudio con fuentes secundarias para la obtención de los datos y ser
de índole no intervencionista.
Resultados
Según los criterios de inclusión ingresaron al estudio 10 pacientes con CP de origen
primario de colon (20%, n=2), ovario (20%, n=2) y pseudomixoma peritoneal (60%,
n=6) que fueron sometidos a cirugía de citorreducción más HIPEC en el Hospital
Infantil Universitario de San José, siendo la mediana de la edad de 49 años (RIC
43-54
, de
los cuales un número importante fueron mujeres (80%, n=8). Se presentaron
antecedentes patológicos en 40% de los pacientes (n=4), siendo el hipotiroidismo
el más frecuente (20%, n=2) (tabla1).
Tabla 1. Características de los pacientes
Características
n
Porcentaje
Edad (mediana/RIC)
49
43-54
Sexo
Masculino
2
20
Femenino
8
80
IMC
18 – 24.9
6
60
25 – 29.9
3
30
30 – 34.9
1
10
Antecedentes
Hipertensión arterial
1
10
Hipotiroidismo
2
20
Dislipidemia
1
10
Origen de la carcinomatosis
Ovario
2
20
Colorrectal
2
20
Pseudomixoma peritoneal
6
60
Fuente: elaboración propia de los autores.
Dentro de las características del perioperatorio se encontró una mediana de índice
de carcinomatosis peritoneal (ICP) de 14.5 (RIC 6-24) siendo el más alto de 26 en
este grupo y fue el único paciente que presentó desenlace fatal en el primer mes de
seguimiento.
La mediana de tiempo quirúrgico fue de 8.5 horas (RIC 7-10), durante 11 horas
estuvo el paciente de mayor duración en procedimiento quirúrgico. El tiempo de
HIPEC presentó una mediana de 60 minutos (RIC 60-60), Se usaron esquemas de
quimioterapia hipertérmica según el origen primario de la CP: pseudomixoma
peritoneal (mitocina más cisplatino a 42ºC), CP por cáncer colorrectal (oxiplatino a
42º), CP por cáncer de ovario (doxorrubicina más cisplatino a 42ºC) y con una
mediana de sangrado de 2000 cc (RIC 1000-3000 cc). Posterior al procedimiento
todos los pacientes fueron llevados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para
adecuada vigilancia posoperatoria y según evolución fueron trasladados a
hospitalización. El tiempo de permanencia en UCI fue de 5.5 días (RIC 4-8) y en
hospitalización fue de 13 días (RIC 9-19) (tabla 2).
Tabla 2. Características quirúrgicas, clínicas y de quimioterapia intraoperatoria
Ítems
Mediana/n
RIC/porcentaje
ICP*
14,5
6-24
Duración de la cirugía en horas*
8,5
7-10
Duración de la HIPEC en minutos*
60
60-60
Sangrado en mililitros*
2000
1000-3000
Días de UCI*
5,5
4-8
Días de hospitalización *
13
9-19
Quimioterapia intraoperatoria
Mitomicina + cisplatino
6
60
Doxorrubicina + cisplatino
2
20
Oxiplatino
2
20
*Mediana/RIC. Fuente: elaboración propia de los autores.
Las complicaciones encontradas en los primeros 30 días del posoperatorio fueron
principalmente infección del sitio operatorio (20%, n=2), sangrado (10%, n=1),
bacteremia (10%, n=1), bacteremia más neumotórax (10%, n=1) y atelectasia (10%,
n=1) (tabla 3).
Tabla 3. Mortalidad, recaída y complicaciones
Ítems
n
Porcentaje
Mortalidad a 1 año
4,6
46
Recaída a 1 año
4,2
42
Complicaciones
Al primer mes
6
60
Sangrado
1
10
Bacteriemia
1
10
Bacteriemia + neumotórax
1
10
Atelectasia
1
10
Infección del sitio operatorio
2
20
Fuente: elaboración propia de los autores.
Durante el año de seguimiento fueron registrados fallecimientos por pseudomixoma
peritoneal (n=3) y carcinomatosis peritoneal de origen ovárico (n=1). Con recaída
tumoral se documentaron 3 pacientes con carcinomatosis de origen ovárico (n=2) y
pseudomixoma peritoneal (n=1). En total fueron registrados 4 fallecimientos, falla
hepática secundaria a adyuvancia (n=1), complicaciones inherentes al
procedimiento quirúrgico (n=1) y secundario a recaída tumoral (n=2). Se
presentaron 3 pacientes con recaída tumoral durante el año de seguimiento,
fallecieron n=2 y vivo n=1. No se encontraron factores de mal pronóstico. La
citorreducción quirúrgica fue completa en 100% de los pacientes. Se estimó una
supervivencia global de 54% y libre de enfermedad 58% al año de seguimiento
(figuras 1 y 2).
Figura 1. Supervivencia global de los pacientes con carcinomatosis peritoneal
tratados con cirugía de citorreducción más HIPEC. Fuente: elaboración propia de los autores.
Figura 2. Supervivencia libre de enfermedad de los pacientes con carcinomatosis
peritoneal tratados con cirugía de citorreducción más HIPEC.
Fuente: elaboración propia de los autores.
Discusión
La carcinomatosis peritoneal era clasificada como una entidad limitada a
tratamientos paliativos. En el siglo XX se inició un cambio gracias al advenimiento
del procedimiento de citorreducción más quimioterapia hipertérmica intraoperatoria
(HIPEC) descrita por Sugarbaker, aumentando la supervivencia de los pacientes
con esta patología.
16,17
La cirugía como tratamiento único en la CP se asocia con mayor recidiva peritoneal,
los estudios revelan que con el tratamiento paliativo la supervivencia no alcanza 5
años.
18
Por otro lado, la hipertermia ha demostrado eficacia clínica antitumoral por
un mecanismo directo, como consecuencia de una mayor termosensibilidad de las
células tumorales o como efecto potenciador de la radioterapia y quimioterapia.
19,20
Esto se debe al contacto local del fármaco intraperitoneal con el tejido tumoral, lo
cual dependerá a su vez de la capacidad de penetración, tamaño, permeabilidad
del fármaco, tiempo de contacto con el tejido y potencialización dada por la
hipertermia.
21-25
Los fármacos utilizados para la quimioterapia por vía intraperitoneal varían según el
origen del tumor primario, las moléculas más utilizadas son 5-Fu, la mitomicina C,
doxorubicina, el cisplatino, el paclitaxel, la gemcitabina, el etopósido, la bleomicina,
el metotrexato, el melfalan, el interferón, el oxaliplatino y el irinotecan, que actúan
de manera aislada o en combinación.
26
Se usaron esquemas de quimioterapia
hipertérmica según el origen primario de la CP: pseudomixoma peritoneal (mitocina
más cisplatino a 42ºC) y CP por cáncer colorrectal (oxiplatino a 42º), y CP por cáncer
de ovario (doxorrubicina más cisplatino a 42ºC). La quimioterapia intraabdominal
permite realizar un tratamiento intensivo de los tumores localizados en la cavidad,
con lo cual se pretende alcanzar de forma regional concentraciones altas de agente
citotóxico tumoral reduciendo los efectos secundarios.
22-24
Las concentraciones
tisulares logradas con la quimioterapia intraperitoneal es de 20 a 400 veces superior
a las administradas por vía endovenosa
22,25
; el máximo beneficio citotóxico se
consigue cuando se utiliza inmediatamente después de la cirugía, antes del
atrapamiento celular tumoral por fibrina y la formación de compartimentos en la
cavidad abdominal por las adherencias quirúrgicas.
27
Frente a la morbimortalidad referida en la literatura, en su mayoría son secundarias
a dehiscencias de suturas digestivas, perforaciones, fístulas intestinales, abscesos
intraabdominales, sangrados posquirúrgicos, supresión medular, insuficiencia
respiratoria, embolismo pulmonar e infecciones por Stafilococus aureus meticilino
resistente, siendo responsables del 10% de reintervenciones quirúrgicas.
18,20,25,28
En el primer mes de seguimiento posquirúrgico de citorreduccion más HIPEC se
presentaron morbilidades ya descritas, las cuales son esperadas dada la injuria
quirúrgica que requiere esta intervención. La morbimortalidad está directamente
relacionada con la experiencia del equipo quirúrgico y está demostrada la
importancia de la curva de aprendizaje.
16
En pacientes con CP por cáncer colorrectal se ha reportado una supervivencia con
mediana de 23 meses con citorreducción más HIPEC vs 12.6 meses en pacientes
que recibieron quimioterapia sistémica.
29
Otro estudio reportó mediana de
supervivencia de 62.7 meses con citorreducción más HIPEC vs 23.9 meses para
pacientes que recibieron quimioterapia sistémica
30
, y una supervivencia global de
28 meses.
31
Otro estudio reportó mediana de supervivencia de 34.7 meses con
citorreducción más HIPEC vs 16.8 meses para el manejo sistémico.
32
En nuestro
estudio encontramos una supervivencia global de 54% y libre de enfermedad de
58%. Sin embargo se debe tener en cuenta para analizar estos datos que en varios
pacientes se encontró un índice de carcinomatosis mayor a 20 al momento del
procedimiento, lo cual conlleva a una cirugía de mayor complejidad requiriendo
resecciones más amplias que aumentan las complicaciones inherentes al
procedimiento.
Consideramos que se requiere continuar el seguimiento de estos pacientes para
evaluar supervivencia global y libre de enfermedad a 5 años, analizar cómo se
comportan las variables previamente descritas, con el fin de poder determinar los
factores de riesgo y mejorar la selección de los pacientes que se van a someter a
citorreducción mas HIPEC. No encontramos limitaciones en el estudio.
Agradecimientos
Al Servicio de Cirugía General de los Hospitales de San José e Infantil Universitario
de San José por permitirnos acceder a la información obtenida para la realización
del estudio, igualmente a la división de investigaciones de la Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud, por el apoyo brindado, la ayuda técnica y escritura del
manuscrito.
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
No se recibió financiación para la realización del proyecto.
CONFLICTO DE INTERESES
Las autoras no declaran conflicto de interés durante la realización de este
manuscrito
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