REPERT MED CIR. 2020; 29(3):179-184
de Medicina y Cirugía
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Miguel Ángel Saavedra MD
a
Eliana Santacruz Castillo MD
b
Katherine Rueda MD
b
Manuel Fernando Paternina MD
b
Jessica Mendoza Alvaran MD
b
a
Servicio de Medicina de Urgencias Hospital de San José, Cirugía General, Especialista en Cirugía Vascular, Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina de Urgencias Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
Introducción: el trauma se ubica dentro de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial; tener un mayor conocimiento
permite crear estrategias con el n de disminuir la mortalidad y las complicaciones, mejorando la calidad de atención y
la respuesta oportuna en los servicios de urgencias. Objetivo: determinar los factores que impactan en la mortalidad de
los pacientes con diagnóstico de trauma que ingresaron al servicio de urgencias de los hospitales de San José e Infantil
Universitario de San José entre 2012 y 2018. Métodos: estudio de casos y controles donde fueron evaluados 462 pacientes,
47 fueron casos y 415 controles, recolectados a través de revisión de historias clínicas y analizados a partir de modelo de
regresión logística. Resultados: se analizaron 462 pacientes con diagnóstico de trauma con una mediana de edad de 33 (RIQ
25-50), mayor proporción del sexo masculino 70.78% (n= 327), se observó la asociación de mortalidad con las variables: edad
OR 1.035 (IC 95% 1.002- 10.70), tensión arterial sistólica OR 0.96 (IC 95% 0.94-0.99) y Glasgow OR 0.55 (IC 95% 0.45-0.67).
El trauma craneoencefálico (74.47%) y el accidente de tránsito (44.68%) fueron los prevalentes. Conclusiones: este estudio
determinó que existe asociación entre la edad, escala de Glasgow, tensión arterial sistólica y el desenlace de mortalidad en
pacientes traumatizados.
Palabras clave: mortalidad, variables siológicas frecuencia cardiaca, trauma.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 24 de 2019
Fecha aceptado: febrero 28 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Miguel Ángel Saavedra
miguelangelsa@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.913
Factores que impactan en la Factores que impactan en la
mortalidad de los pacientes con mortalidad de los pacientes con
trauma que ingresan al servicio trauma que ingresan al servicio
de urgencias de urgencias
Factors associated with mortality in trauma Factors associated with mortality in trauma
patients admitted to the emergency servicepatients admitted to the emergency service
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
29
N°3 . 2020
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):179-184
de Medicina y Cirugía
180
ABSTRACT
Introduction: traumatic injury is one of the leading causes of death worldwide. Gaining knowledge on this topic is the
basis for developing strategies to decrease mortality and complications, improving the quality of care and providing a timely
response at the emergency services. Objective: to determine the factors associated with mortality in trauma patients admitted
to the emergency service of San José and Infantil Universitario de San José hospitals between 2012 and 2018. Methods: a
case and control study including 462 patients, 47 cases and 415 controls, collected in a clinical record review and analyzed
using a logistic regression model. Results: we analyzed 462 trauma patients. Median age was 33 (IQR 25-50), and 70.78%
(n= 327) were males. We observed the relationship between age OR 1.035 (CI 95% 1.002- 10.70), systolic blood pressure OR
0.96 (CI 95% 0.94-0.99) and Glasgow coma score OR 0.55 (CI 95% 0.45-0.67) with mortality. The most frequent cause was
cranioencephalic trauma (74.47%) and trac accidents (44.68%). Conclusions: this study determined there is an association
between age, Glasgow coma score and systolic blood pressure with mortality as outcome in trauma patients.
Key words: mortality, physiologic variables, cardiac rate, trauma
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
A nivel mundial el trauma constituye un problema de
salud pública, siendo la primera causa de mortalidad en la
población entre los 15 y 45 años de edad, lo cual conlleva a
que siga siendo objeto de estudio en diferentes áreas de la
práctica clínica. Es evidente que el diagnosticó y el enfoque
terapéutico tempranos, impactan en el desenlace. La
detección oportuna de factores implicados en la severidad y
la ecacia de un adecuado sistema de triage en el servicio de
urgencias, permite una mejor intervención en los pacientes
traumatizados, mejorando los resultados en cuanto al
manejo, pronóstico y secuelas.
1
De acuerdo con las estadísticas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la tasa de mortalidad
asociada con trauma alrededor del mundo en 2011 fue 78
muertes/100.000 habitantes, reportándose en la literatura en
orden decreciente accidentes de tránsito, violencia y caídas.
2
Bajo la evidencia presentada y basados en la mayor cantidad
de traumas, se demuestra que los torácicos causados por
accidentes de tránsito representan 70% de aumento en la
morbimortalidad, 25% son debidos a traumas cerrados como
caída de altura y 5% restante son por lesiones penetrantes,
ya sea por armas cortopunzantes o de fuego.
2
Según el reporte del Ministerio de Salud y Protección
Social en los datos de mortalidad expuestos para 2016 se
identicó que “las causas externas se ubican en el cuarto lugar
de frecuencia, entre 2005 y 2014, las agresiones (homicidios)
provocaron 52.24% (169.813) del total de muertes, para el
último año las tasas ajustadas se redujeron 40%, con respecto
a 2005, disminuyendo a una tasa de 17,41 muertes por cada
100.000 habitantes; para 2014.
3
Los accidentes de tránsito,
generaron 19,57% (63,620) de las muertes, y se ubicaron en
segundo lugar de frecuencia teniendo prevalencia especialmente
en la población de mujeres. En tercer lugar, las lesiones
INTRODUCCIÓN
autoinigidas (suicidios) disminuyeron 12%”. Partiendo de
dicho reporte se logra identicar que para 2020 las cifras de
mortalidad aumentarán hasta en 20%.
3
Con lo anterior y en congruencia con lo expuesto por el
Dr. Gosselin RA en 2009, se dene que los traumatismos
son una epidemia desatendida en los países en desarrollo,
causando más de cinco millones de muertes al año. A pesar
de la recopilación de la información no hay datos concretos
sobre el número de personas que sobreviven y aún más,
se desconoce el número con algún tipo de discapacidad
permanente asociada con el traumatismo.
4
Otro factor que
podría resaltarse son los costos que implican, teniendo
en cuenta los gastos de atención clínica, rehabilitación,
incapacidades y pensión de invalidez o muerte.
4
En búsqueda de caracterización sobre la mortalidad
en trauma, Trunkey en 1983 identicó y propuso una
distribución trimodal, donde sugiere que 50% de las muertes
ocurren inmediatamente después del accidente causado
por trauma craneoencefálico o de tórax (grandes vasos),
catalogado como el primer pico (10 primeros minutos), por
otro lado 30% fallecen en las primeras horas por acidosis,
hipoxia e hipovolemia considerado el segundo pico, y 20%
hasta días o semanas después considerado el tercer pico
debido a sepsis y falla multiorgánica. Por lo tanto una alta
proporción de muertes ocurren durante las primeras horas
del trauma y pueden prevenirse con intervención médica
temprana.
5
Con el pasar de los años y de la estructuración de
los servicios de urgencias, se ha buscado promover el
entrenamiento de los profesionales para la atención del
paciente traumatizado, es por ello que el Comité de Trauma
del Colegio Americano de Cirujanos fue autorizado desde
1995 a impartir el curso ATLS (Advanced Trauma Life
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181
Support), con el objetivo de entrenar a todos los médicos
asistenciales del servicio de urgencias en el manejo rápido
y eciente del paciente con trauma múltiple durante la
“hora dorada”.
6
De esta manera se han creado estrategias
de abordaje y valoración del paciente traumatizado,
enfatizando en elementos vitales como el ABCDE en revisión
primaria y secundaria; dichos programas fueron creados
por la World Federation of Societies of Anaesthesiologists
y avalados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
con el objetivo fundamental de reducir la morbilidad y la
mortalidad.
5
El n de esta investigación fue determinar si las variables
siológicas, sociodemográcas, la escala de Glasgow, los
mecanismos de trauma y la zona anatómica tuvieron
impacto sobre la mortalidad de los pacientes que ingresaron
al servicio de urgencias de los hospitales de San José e
Infantil Universitario de San José, entre 2012 y 2018 con
diagnóstico de trauma.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio de casos y controles los primeros
se denieron como pacientes que ingresaron al servicio
de urgencias con diagnóstico de traumatismo y que su
condición al egreso fuese muerte, y como controles aquellos
que ingresaron por traumatismos y que su condición al
egreso fuese vivo, en el periodo comprendido entre 2012 y
2018 en los hospitales de San José e Infantil Universitario
de San José.
Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión fueron los denidos en el diseño
del estudio. Los de exclusión fueron los pacientes con
condiciones clínicas avanzadas como insuciencia cardiaca,
cardiopatía isquémica, fallas renal o hepática que pudieran
acelerar el proceso de muerte. También se excluyeron a
quienes no se pudo realizar seguimiento en la historia clínica,
debido a que el egreso no fue por alta médica (remisión
y salida voluntaria). Para el análisis se midieron variables
demográcas y clínicas como sexo, edad, mecanismo del
trauma, zona anatómica, Glasgow, frecuencias cardiaca y
respiratoria, así como tensión arterial sistólica, con el n
de evaluar la asociación de dichos factores con el desenlace
de muerte en los pacientes con diagnóstico de trauma que
ingresaron al servicio de urgencias en este período.
Participantes
Se tomaron 462 pacientes del estudio “Características
operativas de la triada letal en pacientes que ingresaron al
servicio de urgencias con diagnóstico de trauma mayor para
predecir mortalidad”
7
, de los cuales 415 fueron los controles
y 47 fueron los casos. Se realizó una muestra consecutiva
de tal forma que los datos fueron recolectados durante un
periodo especíco entre los años 2012 a 2018.
Recolección de datos y análisis estadístico
Los datos se obtuvieron directamente de las historias
clínicas, construyendo una base de datos en excel 2013, la
cual se exportó al software estadístico stata13, teniendo en
cuenta que para las variables de zona anatómica se tomaron
las de mayor impacto, descartando lesiones secundarias
asociadas. Se realizó un análisis descriptivo de las
variables demográcas y clínicas usando mediana y rango
intercuartílico para las variables cuantitativas, y frecuencias
absolutas y relativas para las cualitativas. Se realizaron
análisis bivariados para identicar posibles factores de
riesgo de mortalidad. En las variables continuas se usó la
prueba no paramétrica de Mann-Whitney, por no cumplirse
el supuesto de normalidad el cual fue evaluado mediante
la prueba de ShapiroWilk. Para las variables categóricas
se construyeron tablas de contingencia y se realizaron
pruebas de independencia usando la prueba chi cuadrado.
Se calcularon medidas de efecto (OR) ajustadas mediante un
modelo de regresión logística multivariado. Para el ajuste se
usaron las variables con resultados signicativos en el análisis
bivariado (p<0.2). Para las variables mecanismo de trauma
y zona anatómica se tomaron como grupos de referencia las
categorías con menor número de observaciones, “herida por
arma de fuego” y “extremidades”, respectivamente.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
En este estudio se tuvo en cuenta la norma cientíca,
técnica y administrativa para la investigación en salud
en seres humanos contenidas en la resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud. Según el artículo 11 se
considera que esta investigación puede clasicarse como
“SIN RIESGO”.
8
Fue presentada al comité de ética de la
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, quien
validó información y aprobó la ejecución del protocolo de
investigación por parte del grupo investigador.
Durante el periodo de la investigación fueron evaluados
462 pacientes, de los cuales n=415 correspondieron a
controles y n=47 a casos. El 68.92% de los controles (n =
286) y 87.23% de los casos (n = 41) correspondieron al sexo
masculino, con una mediana de edad para los casos de 49
(RIQ 31-61), y los controles 33 (RIQ 25 -47). Con respecto a
la escala de Glasgow la mediana de los casos fue 7 (RIQ 3-11)
y controles 15 (RIQ 15 – 15). Para la frecuencia cardiaca la
mediana de los casos fue de 84 (RIQ 70 – 98) y controles
83 (RIQ 78 -90), y la frecuencia respiratoria obtuvo una
mediana de 18 (RIQ 16 – 20) para los casos y de 18 (RIQ
16- 20) para los controles. En relación con la tensión arterial
sistólica, en los casos la mediana fue 115 (RIQ 93 – 130) y
controles 120 (RIQ 110 – 128) (tabla 1).
RESULTADOS
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Con respecto a la zona anatómica el sitio lesionado más
frecuente en los casos fue “cabeza” representado por 74.47%
(n = 35) y para los controles 47.23% (n=196). El mecanismo
más común para los casos fue “accidente de tránsito”
48.68% (n= 21) y para controles trauma “contundente” con
37.35% (n= 155) (tabla 1).
Sexo
Femenino
Masculino
Edad (mediana/RIC)
TAS, mediana (RIC)
Frecuencia cardiaca,
mediana, (RIC)
Frecuencia respiratoria,
mediana, (RIC)
Glasgow, mediana, (RIC)
Zona anatómica n (%)
Cabeza
Tórax
Abdomen
Extremidades
Mecanismo trauma n (%)
Accidente de tránsito
Caída altura
Arma cortopunzante
Contundente
Herida arma fuego
6 (12.77)
41 (87.23)
129 (31.08)
286 (68.92)
0.009
49 (31-61)
115 (93-130)
84 (70-98)
18 (16-20)
7 (3-11)
33 (25-47)
120 (110-128)
83 (78-90)
18 (16-20)
15 (15-15)
0.0003
0.102
0.787
0.399
0.0000
Variables
P
Casos (n=47)
Controles
(n=415)
35(74.47)
4 (8.51)
3 (6.38)
5 (10.64)
196 (47.23)
114 (27.47)
103 (24.82)
2 (0.48)
21 (44.68)
14 (29.79)
4 (8.51)
2 (4.26)
6 (12.77)
61 (14.70)
58 (13.98)
134 (32.29)
155 (37.35)
7 (1.69)
0.000
0.000
Tabla 1. Características generales
Tabla 2. Distribución anatómica con relación al mecanismo de
trauma
Tabla 3. Modelo de regresión logística
En cuanto al mecanismo del trauma y su relación con la
zona anatómica, de forma global se pudo evidenciar que
el trauma contundente (n: 157, 33.9%) fue el mecanismo
que se presentó con mayor frecuencia y la zona anatómica
más afectada fue cabeza (n: 231, 50%), seguido de herida
por arma cortopunzante (n: 138, 29.8%) y tórax (n: 118,
25.54%) como la segunda zona anatómica más afectada
(tabla 2).
Respecto a los resultados de análisis de regresión logística
las variables con resultado signicativo en el análisis
bivariado (p < 0.2) fueron sexo, edad, tensión arterial
sistólica, Glasgow, mecanismo de trauma y zona anatómica;
estas variables fueron incluidas en el modelo multivariado en
el cual no se incluyeron frecuencias cardiaca y respiratoria,
debido a que en el análisis no tuvieron signicancia
estadística.
Se observó un OR 1.03 (IC 95% 1.002-1.070) para la edad,
lo que signica que por cada año de edad que aumente,
incrementa el riesgo 1.035 veces la mortalidad. En la escala
de Glasgow se evidenció un OR 0.55 (IC 95% 0.45-0.67),
lo que quiere decir que por cada punto que incrementa
en la escala disminuye 0.5 veces el riesgo de mortalidad
secundario a trauma. En relación con la tensión arterial se
documentó un OR 0.96 (IC 95% 0.94-0.99) con lo que se
concluye que por cada 1 mm Hg que aumente la tensión
arterial sistólica disminuye 0.96 veces el riesgo de muerte.
Respecto al mecanismo de trauma y mortalidad tomando
como comparador herida por arma de fuego, se estableció
que el trauma por caída de altura, arma cortopunzante
y trauma contundente presentaron menos riesgo de
mortalidad, con signicancia estadística. En cuanto a la
zona anatómica y mortalidad tomando como comparador
extremidades, se concluyó que “abdomen” tiene menor
riesgo de mortalidad; ya que “tórax” y “cabeza” no tuvieron
diferencias estadísticamente signicativas con el grupo
comparador (tabla 3).
Extremidades
n (%)
Tórax
n (%)
Abdomen
n (%)
Cabeza
n (%)
Total
n (%)
Zona
anatómica
Arma de
fuego
Caída de
altura
Arma
cortopunzante
Accidente de
tránsito
Total
Contundente
1 (7.69)
1 (1.39)
0 (0.0)
0 (0.0)
5 (6.10)
7 (1.52)
4 (30.77)
32 (44.44)
10 (7.25)
11 (7.01)
49 (50.76)
106 (22.94)
6 (46.15)
38 (52.78)
68 (49.28)
92 (58.60)
27 (32.93)
231 (50)
13 (100)
72 (100)
138 (100)
157 (100)
82 (100)
462 (100)
2 (15.38)
1 (1.39)
60 (43.48
54 (34.39)
1 (1.22)
118 (25.54)
Sexo
Edad
TAS
Glasgow
Zona anatómica
Cabeza
Tórax
Abdomen
Mecanismo trauma
Accidente de tránsito
Caída altura
Arma cortopunzante
Contundente
2.46
1.035
0.96
0.55
0.58 - 10.43
1.002 - 1.070
0.94 - 0.99
0.45 - 0.67
0.22
0.035
0.019
0.000
Variables
P
Odds Ratio IC 95%
0.42
0.11
0.033
0.33
0.06
0.011
0.0035
0.048 - 2.31
0.006 - 0.56
0.0008 - 0.14
0.048 - 2.31
0.26
0.014
0.001
0.26
0,044 - 3.92
0.004 - 3.16
0.003 - 0.37
0.44
0.20
0.006
En el presente estudio se buscó establecer qué factores
impactaron en la mortalidad de pacientes que ingresaron
al servicio de urgencias por trauma, se realizó un estudio
de casos y controles a partir de base de datos obtenida
DISCUSIÓN
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de las historias clínicas de pacientes registrados en dos
centros de atención en la ciudad de Bogotá durante 6 años,
demostrando que el sexo, edad, tensión arterial sistólica,
escala Glasgow, mecanismo de trauma y zona anatómica
fueron las variables que se asociaron con mayor riesgo
de mortalidad y se estableció que en concordancia con
la literatura mundial, el sexo masculino fue la población
más afectada con una proporción hombre: mujer 2.5:1.
9
Además se observó una asociación entre edad y mortalidad
ya que a medida que envejece la población tienen mayores
comorbilidades acumulables y que asociado al trauma
tendrá un mayor riesgo de mortalidad; como lo referido en
el estudio realizado por Alberdi y col. donde concluyen que
“Los pacientes mayores de 65 años son una cohorte creciente.
Para niveles lesionales similares tienen el doble de mortalidad
que los jóvenes, debido a su elevada comorbilidad y los
tratamientos asociados”.
10
La tensión arterial sistólica estableció una relación de
riesgo con la mortalidad dado que conforme incrementa
esta, se redujo el riesgo de muerte con signicancia
estadística; hallazgos que son comparables con el estudio
de Prashant Bhandarkar y col. donde se determinó una tasa
de mortalidad de 24%, siendo mayor en los pacientes que
cursaban al ingreso con hipotensión y bradicardia.
11
Así mismo se registró que el tipo de trauma más prevalente
fue el craneoencefálico con 58.6% del total de la muestra,
siendo el contundente el mecanismo más común. Cuando
se estableció relación de riesgo de escala de Glasgow con
mortalidad, se evidenció que a medida que incrementa el
puntaje se redujo la mortalidad. Citando el artículo de
Alberdi F, García I, en el que reere que el trauma grave
es la sexta causa de muerte y la quinta de discapacidad en
el mundo, siendo el craneal el más incidente, con mayor
morbimortalidad y secuelas más graves y duraderas.
10
En
el artículo de Luna y col.
12
concluyeron que 24% de la
población correspondió a trauma craneoencefálico, datos
que se correlacionan con los de nuestra población.
Los resultados pudieron verse afectados debido a que
los traumas en extremidades se asociaron con lesiones
vasculares
13
; como en el caso de un paciente que ingresó
al servicio de urgencias por accidente de tránsito con
fractura abierta de tibia y peroné derechos, y al ser llevado
a procedimiento quirúrgico evidenciaron lesión vascular
de 50% de la arteria tibial posterior y peronea derecha,
llevando a choque hipovolémico refractario al tratamiento
y muerte.
En el presente estudio se declaran varias limitaciones,
entre ellas el registro de la historia clínica incompleta dado
a que hubo información importante que no se consignó
como distancia de la caída y si hubo más de un sistema
comprometido, ya que solo se tuvo en cuenta la zona de
mayor impacto. Otra limitación está condicionada por el
poco número de eventos dentro de la muestra recolectada.
Además, no hubo denición clara del mecanismo de trauma,
generando heterogeneidad al momento de consignar éste en
CONCLUSIONES
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
No se recibió nanciación para la realización del proyecto.
CONFLICTO DE INTERÉS
FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
Este estudio determinó que existe asociación entre la edad,
escala de Glasgow, tensión arterial sistólica y el desenlace
de mortalidad en pacientes traumatizados. El trauma
craneoencefálico y el accidente de tránsito fueron los más
prevalentes en cuanto a zona anatómica y mecanismo de
trauma respectivamente.
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la historia clínica (estableciendo diferencia entre trauma
contundente secundario a accidente de tránsito y caída de
altura).
Para nalizar, la mortalidad por trauma representa una
prioridad en salud pública, ya que supone para la sociedad
elevados costos, teniendo en cuenta que el grupo etáreo más
afectado es la población económicamente activa, generando
impacto en años de vida perdidos.
9
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