173
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):173-178
Miguel Arturo Silva MD
a
Danny Efraín Sandoval MD
b
Juan Pablo Duran MD
b
a
Servicio de Neurología, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Neurología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: dada la alta mortalidad asociada con la enfermedad cerebrovascular, es necesario conocer las características
clínicas, factores de riesgo, causas del evento, tiempos de atención y tratamiento de los pacientes para implementar medidas
que mejoren la detección y su tratamiento. Objetivo: caracterizar a los pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de
enfermedad cerebrovascular isquémica atendidos en el Hospital de San José de Bogotá entre el 1 de junio de 2017 y 31 de
mayo de 2018. Metodología: estudio descriptivo de corte transversal. Se incluyeron mayores de 18 años con diagnóstico de
enfermedad cerebrovascular isquémica. La información se recolectó de las historias clínicas y se empleó estadística descriptiva
para analizar los datos. Resultados: se incluyeron 160 pacientes. El tiempo de evolución tuvo una mediana de 9.9 horas, 85% de
ellos ingresaron sin alteración de la conciencia y severidad leve. El tiempo puerta a imagen tuvo una mediana de 36 minutos y
el de puerta a trombolisis de 72.5 minutos. Se realizaron neuroimágenes en la primera hora de ingreso a 65%, procedimientos de
recanalización endovenosa a 13%, de arritmia cardíaca a 96% y de vasos carotídeos a 93%; 82.4% recibió terapia antiagregante
y 76% lograron una marcha superior a 10 metros en el momento del egreso. Discusión y conclusiones: se requiere la realización de
mejorías en los tiempos de atención para alcanzar las pautas establecidas en las guías internacionales actuales.
Palabras clave: accidente cerebrovascular; factores de riesgo; terapia trombolítica; rehabilitación trombectomía.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 27 de 2019
Fecha aceptado: octubre 10 de 2019
Autor para correspondencia.
Dr. Miguel Arturo Silva
miguelsilvasol@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217273.928
Caracterización de pacientes Caracterización de pacientes
con enfermedad cerebrovascular con enfermedad cerebrovascular
isquémica aguda isquémica aguda
Characterization of acute ischemic Characterization of acute ischemic
cerebrovascular disease patientscerebrovascular disease patients
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
29
N°3 . 2020
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):173-178
de Medicina y Cirugía
174
ABSTRACT
Introduction: due to the high mortality rates associated with cerebrovascular disease, knowledge on its clinical characteristics,
risk factors, possible causes, time to initial care and treatment is required in order to implement measures to improve detection
and treatment. Objective: to characterize adult patients admitted to Hospital de San José of Bogotá diagnosed with ischemic
cerebrovascular disease between June 1 2017 and May 31 2018. Methodology: a descriptive cross-sectional study. Patients
older than 18 years diagnosed with cerebrovascular disease were included. Relevant data was collected from clinical records
and descriptive statistics were used for data analysis. Results: 160 patients were included. The median progression was
9.9 hours, 85% of patients were admitted presenting no alteration of consciousness and mild severity. The median door-
to- imaging time was 36 minutes and door-to-thrombolytic therapy 72.5 minutes. Sixty-ve percent of patients received
neuroimaging within the rst hour of admission, endovenous recanalization procedures were conducted in 13%; of cardiac
arrhythmias to 96% and of carotid vessels to 93 %; 82.4% received antiplatelet therapy and 76% were able to walk more
than 10 meters at dismissal. Discussion and Conclusions: reducing time until initial medical care is required to meet the
currently established international guidelines.
Key words: cerebrovascular accident; risk factors; thrombolytic therapy; post-thrombectomy rehabilitation
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La enfermedad cerebrovascular (ECV) se caracteriza por
ser una manifestación neurológica aguda secundaria a
una injuria neuronal, producto de disminución o cese de
la irrigación sanguínea cerebral.
1
Dentro de los subtipos
se encuentran los eventos isquémicos y hemorrágicos. En
menor proporción existen los de origen venoso (trombosis
de senos venosos cerebrales). La incidencia de ECV es
más alta en adultos mayores y en personas con factores de
riesgo cardiovascular.
2
Globalmente, es la segunda causa de
muerte.
2
En Colombia se considera la tercera después de la
violencia y las enfermedades cardíacas. Es una de las causas
más importantes de discapacidad, con una tasa de accidente
cerebro vascular (ACV) de 300/100.000.
3
En las últimas dos décadas el manejo terapéutico y la
aproximación diagnóstica de la ECV aguda cambió de
manera drástica. Ya no existe el nihilismo de antes cuando el
médico tratante no podía hacer mucho por el paciente en la
fase aguda, hoy existen opciones terapéuticas comprobadas
que revierten la isquemia, limitan la zona de penumbra y
devuelven la funcionalidad a los pacientes antes condenados
a morir o vivir con una discapacidad severa. Si bien el uso
de trombolisis endovenosa empezó hace 20 años, no fue
sino hasta hace poco su aceptación con evidencia clara por
parte de la comunidad cientíca como parte del tratamiento
endovascular. Por lo tanto la adición de la trombectomía
mecánica puede mejorar el desenlace del paciente, aún más
cuando presenta una oclusión proximal.
4
Antes de 1995 el manejo agudo del paciente con
ACV era conservador y no se consideraban urgentes
las neuroimágenes debido a que la conducta entre ACV
isquémico o hemorrágico no cambiaría. Fue a partir de la
publicación del National Institute of Neurological Disorders
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal,
la población estuvo conformada por los pacientes que
consultaron al servicio de neurología del Hospital de San
José de Bogotá, entre junio 2017 y mayo 2018. Como criterios
de inclusión se consideraron la edad de 18 años o más y el
diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica.
Se recolectó la información a partir de las historias
clínicas sobre las variables sociodemográcas edad y
sexo; las relacionadas con el tiempo de la atención entre
el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital, entre el
ingreso y la realización de procedimientos (trombolisis,
trombectomía, evaluación de la disfagia); las del momento
INTRODUCCIÓN
MÉTODOS
and Stroke (NINDS) tisue-type Plasminogen activator (tPA)
trial que el manejo cambió. Uno de los factores clave del éxito
de dicho estudio fue la capacidad de tratar a los pacientes
en los primeros 90 minutos de los síntomas, demostrando
una clara disminución en cuanto a la discapacidad con tPA
superior a 0.9 mg/k contra placebo entre 0 y 3 horas luego
del inicio de las manifestaciones.
4
Teniendo en cuenta que es importante conocer los
aspectos clínicos más relevantes sobre causas, tiempos y
tipos de atención de pacientes con esta patología y a que
es bien conocido que la atención idónea y oportuna en
un evento cerebrovascular agudo disminuye el riesgo de
mortalidad, así como las posibles complicaciones y secuelas
del mismo. El presente estudio describe las características
clínicas, tiempos de atención, resultados de estudios y
tratamientos realizados en adultos con ECV isquémica en
una institución colombiana.
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):173-178
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Entre el 1 de junio de 2017 y 31 de mayo de 2018 fueron
incluidos 160 pacientes. La mayoría eran hombres (n=100,
62.5%) con una mediana de edad de 67 años (RIC 57 a 78.5
años). La mediana de tiempo de evolución (entre inicio de
síntomas e ingreso a la institución) fue de 9.9 horas (RIC
9.9 a 30.4 horas); 85% de los pacientes se presentaron
sin alteración en el nivel de conciencia en el momento de
ingreso y 65% cursaban con un estadio leve en la escala de
severidad según puntaje en la escala NIHSS. En contraste,
2% de la población del estudio se presentó como ACV muy
severo (>26). Se documentó un evento cerebrovascular
isquémico intrahospitalario. Estos resultados se presentan
en forma detallada en la (tabla 1).
Las neuroimágenes se realizaron en la primera hora de
ingreso en 65% de los casos. La mediana de tiempo puerta
imagen fue de 36 minutos (RIC 19.5-70), con un tiempo
mínimo de 8 minutos y máximo de 350 minutos. La mediana
de tiempo puerta trombolisis fue de 72.5 minutos (RIC 60-
90), con un tiempo mínimo de 30 minutos y máximo de 120
minutos (tabla 2).
En cuanto a procedimientos, se llevaron a cabo 21
de recanalización endovenosa, correspondiente a 13%
de la población total del estudio. Además se realizó
un procedimiento de revascularización endovascular
(trombectomía mecánica), intervención practicada 4 horas
después del ingreso. Se valoró la disfagia en la totalidad
de los pacientes en las primeras 24 horas. El estudio de
arritmia cardiaca fue llevado a cabo en 96%, con prueba de
Holter en 27% (43 pacientes) con lo cual se documentaron
10 casos de brilación auricular (23.8%) y 93% de los
pacientes fueron sometidos a estudio de vasos carotídeos.
Se documentaron 9 casos de estenosis carotídea, de los
cuales 2 fueron llevados a endarterectomía o angioplastia.
Un paciente requirió craniectomía descompresiva. Ninguno
recibió asesoría sobre tabaquismo, 76% logró una marcha
superior a 10 metros en el momento del egreso. Estos
resultados se presentan de manera detallada en la (tabla
3). El 82.4% de los pacientes fueron manejados con terapia
antiagregante, mientras que 99.4% recibieron estatinas;
37 recibieron terapia anticoagulante (17%) (tabla 4). La
mediana de tiempo de estancia hospitalaria fue de 5 días
(RIC 3-9), con un tiempo máximo de 58 días.
RESULTADOS
del ingreso en cuanto al estado de conciencia, escala
NIHSS y neuroimágenes; y las variables relacionadas
con la estancia hospitalaria: accidente cerebrovascular
hospitalario, evaluación de rehabilitación, procedimiento de
recanalización, disfagia, Holter, estudios de vasos carotídeos,
brilación auricular o estenosis carotídea, realización de
endarterectomía o angioplastia, craniectomía, prescripción
de antiagregantes, anticoagulantes, antihipertensivos o
estatinas y asesoría sobre tabaquismo. Esta información se
recolectó en un formato diseñado para este estudio por parte
de dos médicos neurólogos en formación. Se empleó estadística
descriptiva para el análisis de los datos, se calcularon medias
y desviaciones estándar, si la distribución fue normal o
medianas y rangos intercuartílicos si no lo era, para analizar
las variables cuantitativas; las cualitativas fueron descritas
por medio de frecuencias absolutas y relativas. Este estudio
fue aprobado por los comités de investigación y ética de la
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud y el Hospital
de San José de Bogotá, Colombia.
Aguirre (2010)
I+D
Dirección estratégica
Mercadeo
Fabricación
Gestión de recursos
Wang y col.
(2008)
Domínguez y Brown
(2004)
Transferencia
Decisión
Comercialización
Fabricación
Capital
Producción
Inversión
Vinculación
Turriago
(2014)
Producción
Inversión
Innovación
Turriago
(2014)
Producción
Inversión
Innovación
Ranga y col.
(2016)
tecnológica
legal
Referencia Tipos de capacidades
Tabla 1. Características clínicas en enfermedad cerebrovascular
isquémica
Tabla 2. Tiempos de ingreso y egreso a procedimientos
Tiempo MáximoMínimoMediana RIC
1
Equivalente a 5 horas y 49 minutos
2
Un solo paciente fue llevado a los dos procedimientos.
Tiempo puerta a la imagen en
minutos
Tiempo puerta a trombolisis en
minutos
Tiempo puerta a trombectomía
en horas
2
Tiempo de estancia en días
36
72.5
4
5
19.5-70
60-90
3-9
8
30
0
350
1
120
58
Teniendo en cuenta la necesidad de conocer las
características clínicas, factores de riesgo, causas del evento,
tiempos de atención y tratamiento de los pacientes con
enfermedad cerebrovascular para implementar medidas que
mejoren la detección y su tratamiento, este estudio evaluó
la población con ECV isquémica atendida en el Hospital de
San José de Bogotá entre junio 2017 y mayo 2018.
El tiempo desde del inicio de síntomas y el ingreso a la
institución tuvo una mediana de 9.9 horas, que se encuentra
DISCUSIÓN
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Evaluación de necesidad de rehabilitación
Neuroimagen al ingreso
en la primera hora
después de la primera hora
Procedimiento de recanalización
trombolisis intravenosa
trombectomía mecánica
ambos procedimientos
1
ninguno
Evaluación de la disfagia
Tiempo de evaluación de la disfagia
en las primeras 24 horas
después de las primeras 24 horas
Fibrilación auricular o flutter
conocida
no estudiada
estudiada
Holter
realizado en menos de 24 horas
realizado en más de 24 horas
no realizado
Fibrilación auricular según resultado de Holter
2
Realización de estudio de vasos carotídeos
Estenosis según estudio de vasos carotídeos
3
Realización de endarterectomía o angioplastia
Realización de craniectomía
Asesoría de tabaquismo
Marcha el egreso
mayor a 10 metros
menor a 10 metros
160 (100)
105 (65.6)
35 (34.4)
21 (13.1)
0 (0)
1 (0.62)
138 (86.3)
160 (100)
160 (100)
0 (0)
5 (3.1)
1 (0.6)
154 (96.3)
3 (1.9)
40 (25.2)
116 (72.9)
10 (23.8)
148 (93.1)
9 (6.9%)
2 (1.3)
1 (0.6)
0 (0)
107 (75.9)
34 (24.1)
Características N (%)
1
Un solo paciente fue llevado a los dos procedimientos.
2
Calculado sobre el total de pacientes a
quienes se realizó Holter (antes o después de las 24 horas).
3
Calculado sobre el total de pacientes a
quienes se realizó estudio de vasos carotídeos.
Tabla 3. Evaluaciones, estudios y procedimientos realizados
fuera de la ventana de las terapias de reperfusión.
5
Dicho
resultado puede explicarse por la falta de educación de
la población y del personal de atención prehospitalaria
con respecto al reconocimiento de síntomas del ictus y su
intervención oportuna en centros de nivel superior que
cuenten con las herramientas y los servicios requeridos para
la atención integral de esta entidad.
En cuanto al tiempo puerta imagen, se encontró una
mediana de realización de 36 minutos, que se encuentra
fuera del tiempo de recomendación establecido en la guía
para el tratamiento temprano de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico publicada en enero del 2018
por el AHA/ASA, el cual corresponde a 20 minutos.
6,7
Esta
demora pudo ocasionarse por dicultades en la atención
inicial en el servicio de urgencias, así como por la realización
del estudio en el servicio de radiología.
Se han hecho importantes esfuerzos encaminados a
optimizar el tratamiento de los pacientes con ACV isquémico,
el más importante de ellos fue el uso del activador tisular del
plasminógeno (rt-PA), que ha demostrado ser una medida
que modica la discapacidad a largo plazo.
8
Es claro también que la ecacia de la intervención
es dependiente del tiempo. De acuerdo con esto, se ha
establecido que el número de pacientes necesario a tratar para
obtener un resultado favorable (escala de Rankin modicada
entre 0 -1) aumenta con el paso del tiempo, así: es necesario
tratar 4,5 pacientes entre 0 y 90 minutos para obtener un
resultado favorable, 9 en un tiempo de 91 a 180 minutos
y 14 entre 181 y 270 minutos. Estos resultados resaltan la
importancia de establecer medidas que permitan ofrecer un
tratamiento adecuado en el menor tiempo posible.
9,10
La mediana del tiempo de puerta aguja fue de 76
minutos, con un tiempo máximo de 120 minutos. El tiempo
establecido para este tipo de terapia de reperfusión es menor
de 60 minutos en 50% de los pacientes. Se sugiere que sea
menor de 45 en 50% de los pacientes trombolizados, según
las recomendaciones realizadas por la AHA/ASA 2018.
6-8
Un paciente fue llevado a trombectomía mecánica. En
datos agrupados a nivel de pacientes, el estudio HERMES
(reperfusión altamente efectiva evaluada en múltiples
ensayos de accidente cerebrovascular endovascular)
11
incluyó los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT,
SWIFT PRIME y EXTEND-IA.
12-16
Según la escala
de RANKIN modicada la probabilidad de mejores
resultados de discapacidad a los 90 días, en el grupo
de trombectomía mecánica disminuyó con un tiempo
más prolongado desde el inicio de los síntomas hasta la
punción arterial esperada.
11
Las guías STROKE AHA/ASA
2018 recomiendan realizar trombectomía mecánica en
pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:
a) antes del accidente la puntuación en la escala de Rankin
modicada debe ser de 0 a 1; b) oclusión causante del ictus
de la arteria carótida interna o del segmento 1 (M1) de la
arteria cerebral media; c) edad ≥ 18 años; d) puntaje NIHSS
de ≥6; e) escala ASPECTS ≥6; y f) que el tratamiento pueda
Tabla 4. Uso de medicamentos
Uso de anticoagulantes o antiagregantes
antiagregante
antagonista de vitamina K
dabigatran
rivaroxaban
apixaban
otros
ninguno
Uso de antihipertensivos
Uso de estatinas
131 (82.4)
10 (6.3)
0 (0)
1 (0.6)
13 (8.2)
3 (1.9)
1 (0.6)
105 (66)
159 (99.4)
Características N (%)
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iniciarse dentro de las 6 horas posteriores a la aparición de
los síntomas.
6,11
Al evaluar las dicultades para iniciar dicha terapia
en la institución se encontró la pobre disponibilidad de
personal idóneo para realizarla en las fechas de atención
de la población objeto de este estudio. Se documentó
que la totalidad de los pacientes recibió evaluación de
disfagia durante la atención hospitalaria. Es importante
resaltar la importancia de este tipo de intervenciones, ya
que disminuyen el riesgo de eventos aspirativos, así como
infecciones pulmonares asociadas, falla ventilatoria y
muerte.
17-20
Una vez se documentan, es imperativo el inicio
de la terapia de rehabilitación en forma temprana, así como
recomendar la restricción de la vía oral o realizar directrices
sobre el tipo o la vía de alimentación.
17-20
Aunque las guías AHA/ASA 2018 para la atención
temprana del ACV agudo recomiendan la administración de
aspirina en pacientes dentro de las 24 a 48 horas posteriores
al inicio del ictus,
6
se encontró en nuestro estudio que solo
82% la recibió. No se encontraron descritas las causas
para omitir el manejo antiplaquetario. Es importante
recalcar que para aquellos pacientes tratados con alteplasa
IV, la administración de aspirina por lo general se retrasa
hasta 24 horas, pero se puede considerar ante afecciones
concomitantes para las cuales se sabe que dicho tratamiento
en ausencia de alteplasa IV proporciona un benecio
sustancial o que no administrarlo puede causar un riesgo.
21
Ningún sujeto del estudio recibió asesoría documentada
sobre el riesgo de tabaquismo y la recurrencia de eventos
vasculares de cualquier naturaleza. Es importante que este
tipo de medidas sean implementadas, no solo como hábito de
vida saludable, sino como medida para disminuir el riesgo
de nuevos eventos vasculares con progresión asociada de la
discapacidad.
22
Dentro de las fortalezas encontradas en el presente
estudio se encuentra el tiempo puerta trombolisis en
pacientes candidatos a dicha terapia, documentando que se
encuentra dentro de los rangos establecidos por la AHA/
ASA.
6
Así mismo, se destaca la importancia de la evaluación
de disfagia en toda la población del estudio.
Como debilidades se encontraron fallas en el tiempo de
realización de las neuroimágenes con respecto al ingreso,
que casi duplican las recomendaciones de las AHA/ASA.6
Además, un bajo porcentaje no fue sometido a estudios
de arritmias cardiacas y de vasos carotídeos. A pesar de
la recomendación de manejo antiplaquetario, no todos los
sujetos recibieron dicha terapia. Por otra parte existe la
posibilidad de sesgo de la información, ya que la recolección
de los datos se realizó a partir de historias clínicas, por lo
que algunos registros relacionados con los tiempos podrían
tener ligeras variaciones; sin embargo, no se espera que este
sesgo afecte las estimaciones consignadas.
Se puede concluir que el estudio revela algunas fallas en la
atención del ACV agudo, ya que no se cumplen a cabalidad
todas las pautas establecidas por las guías internacionales
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
CONFLICTO DE INTERESES
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actuales6, aunque hay la tendencia para conseguir estas
metas. Es de vital importancia acogerse a la evidencia clínica
de atención actual POWERS, con miras a disminuir la alta
morbimortalidad.
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