REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
148
Andrés Felipe Erazo MD
a
León Santiago Diez MD
a
Giovanni Andrés Ordoñez MD
a
Victoria Eugenia Niño MD
b
Artículo de revisión
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: junio 26 de 2019
Fecha aceptado: noviembre 15 de 2019
Autor para correspondencia.
Dr. Andrés Felipe Erazo
enandres@unicauca.edu.co
a
Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca, Popayán Cauca, Colombia.
b
Bióloga. Maestría en Ciencias Básicas Médicas. Doctorado Biociencias y Biotecnología aplicada a Farmacia. Departamento de Patología.
Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca, Popayán Cauca, Colombia.
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217273.939
La inamación del sistema nervioso central secundaria a la infección por la familia herpesviridae puede generar un compromiso
difuso del parénquima encefálico, la cual puede ser fatal en ausencia de un rápido diagnóstico y tratamiento. Objetivo: revisar
las diferentes características biológicas, siopatológicas, clínicas, terapéuticas y pronóstico de la meningoencefalitis causada
por VHS-1 y 2. Materiales y métodos: revisión de la literatura cientíca (revisión crítica), llevada a cabo mediante las bases
de datos Medline y buscadores especícos IMBIOMED, PUBMEDE, SCIENCEDIRECT, SCIELO, con un total de 150 artículos,
se priorizaron 67 los cuales fueron leídos a profundidad. Resultados y discusión: debido el neurotropismo del herpes virus
simple puede causar neuroinvasividad, neurotoxicidad y latencia en el SNC. Por sus características semiológicas inespecícas
se requiere un estudio exhaustivo para lograr el diagnóstico acertado. Los métodos actuales tales como neuroimágenes y
PCR han aportado al esclarecimiento del diagnóstico etiológico de esta patología. La detección temprana de la entidad y la
instauración precoz del tratamiento, se asocian con un aumento en la tasa de supervivencia y a una disminución de las secuelas
neurológicas. Conclusión: conocer la biología del virus, su comportamiento, las características clínicas y el tratamiento de la
entidad es una estrategia ecaz para disminuir secuelas y desenlaces fatales.
Palabras clave: Aciclovir; siopatología; herpes simple; meningoencefalitis; pronóstico.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Herpes simplex virus encephalitis: an overview of the Herpes simplex virus encephalitis: an overview of the
viral infection causing the greatest brain compromiseviral infection causing the greatest brain compromise
Meningoencefalitis por Meningoencefalitis por
herpes simple: una visión de herpes simple: una visión de
la infección viral que causa el la infección viral que causa el
mayor compromiso cerebralmayor compromiso cerebral
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
29
N°3 . 2020
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
de Medicina y Cirugía
149
ABSTRACT
Central nervous system (CNS) inammation secondary to an infection by the Herpesviridae family may generate a diuse
compromise of the encephalic parenchyma which may be fatal in the absence of a rapid diagnosis and prompt institution
of treatment. Objective: to review the biological, physiopathology, clinical and therapeutic characteristics and prognosis of
encephalitis caused by HSV-1 and HSV-2 viruses. Materials and Methods: a scientic literature review (critical review), in
the Medline scientic database and IMBIOMED, PUBMEDE, SCIENCEDIRECT, SCIELO search engines, obtaining 150 results
limited to 67 articles read in detail. Results and Discussion: herpes simplex virus is neurotropic and may cause invasion,
toxicity and latent infection of the CNS. Due to its unspecic symptoms a thorough diagnostic workup is required to achieve
a correct diagnosis. Current methods such as neuroimaging studies and polymerase chain reaction (PCR) examination have
contributed to elucidate the etiologic virus. A rapid detection and prompt treatment is associated with an increase in the
survival rate and decrease in neurologic sequelae. Conclusion: understanding the biology, behavior, clinical manifestations
and treatment of this viral infection is an ecient strategy to prevent sequelae and reduce fatal outcomes.
Key words: Acyclovir; physiopathology; herpes simplex meningoencephalitis; prognosis
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La meningoencefalitis es una patología causada
por diferentes etiologías, entre ellas las infecciones,
desencadenantes de inamación a nivel del sistema nervioso
central (SNC). La originada por la familia herpesviridae es
la causa más común, siendo los virus herpes simple tipo 1
(VHS-1) y 2 (VHS-2) los más frecuentes.
1-3
Esta patología
genera un compromiso difuso del parénquima encefálico
con sintomatología inespecíca. Su evolución puede ser
fatal en ausencia de un rápido diagnóstico y tratamiento,
por lo tanto, el estudio de esta entidad es indispensable
para proporcionar al paciente una atención adecuada y
oportuna.
1
La meningoencefalitis por herpes virus (MHS) es
la infección viral reportada con mayor ocurrencia a nivel
mundial.
4,5
Por este motivo, surge la iniciativa de realizar una
revisión de esta patología, entendiendo que es una afección
que exige una constante sospecha y rápido diagnóstico.
Los VHS son la causa más común de encefalitis aséptica a
nivel mundial, su incidencia se estima entre 2-4 casos por
millón de habitantes/año.
6
Es responsable hasta de 20% de
las etiologías virales,
4,5
siendo el VHS-1 el más común en
adultos (90%) seguido por el VHS-2 (10%)
7-9
, mientras en
neonatos predomina la encefalitis por VHS-2.
10
La incidencia
acumulada de encefalitis herpética (EH) en los Estados
Unidos es cerca de 0,2 por cada 100.000 personas/año.
7,11
Presenta una mortalidad entre 50% y 70% en ausencia de
tratamiento y se reduce a 20-30% cuando se inicia terapia
empírica temprana.
1
El genoma de la familia herpesviridae (tabla 1) es una
molécula de ADN bicatenaria que diere en orientación y
tamaño según el tipo de herpes. El virión tiene un diámetro
de 150 nm y está formado por un núcleo que contiene el
ADN, una cápside deltaicosaédrica con 162 capsómeros,
tegumento y una envoltura con glucoproteínas
2,14
(gura 1).
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGIA
BIOLOGÍA DEL VIRUS
A nivel mundial la distribución etaria presenta dos
picos, una tercera parte de los casos en menores de 30
años y la mitad en mayores de 50 años, mostrando mayor
afección en hombres.
1,8
Esta distribución puede deberse a
la primoinfección en personas jóvenes y reactivación del
virus en las mayores. Al menos dos terceras partes de la
encefalitis por VHS-1 son causadas por su reactivación y
el tercio restante se asocia con infección primaria, mientras
la mayoría de casos de encefalitis producida por VHS-2
corresponden a infección primaria.
9
Son pocos los estudios que se han llevado a cabo a nivel
nacional. En Antioquia en 2004 se reportaron 263 casos de
los cuales 78% fueron conrmados.
12
La mayor incidencia
ocurrió en el grupo etáreo de 5 a 9 años con una tasa de
41.75 por 100.000, seguido por el de 1 a 4 años con una
tasa de 19.92 por 100.000.
12
En Córdoba, entre 2009 y 2011
se analizaron 118 muestras de líquido cefalorraquídeo de
pacientes sintomáticos, detectando en aproximadamente
18.6% de los pacientes ADN correspondiente a VHS-1 y 2,
3.3% citomegalovirus y 0.8% varicela zoster.
13
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
de Medicina y Cirugía
150
Por lo regular el virus activa un proceso de inmunidad celular
que intenta detenerlo.
15
Los receptores de reconocimiento
de patrones (RRP),
15
llamados receptores Toll-like (TLR),
ubicados en las células del sistema inmune innato, reconocen
y se unen a motivos virales conservados conocidos como
patrones moleculares asociados con patógenos.
15
Los
receptores TLR2, 3 y 9 reconocen glicoproteínas virales,
ARN y ADN viral respectivamente, durante el proceso de
internalización del virus en la célula. En el citoplasma, las
moléculas censoras de ADN como STING (stimulator of
IFN genes), AIM2 (absent in melanoma-2), IFI16 (interferon-
inducible-protein-16) y la ARN polimerasa-III contribuyen en
la respuesta al HSV.
15
Además las proteínas citoplasmáticas
RIG-I (retinoic acid-inducible gene I) reconocen estructuras
cortas de dsRNA y 5'-trifosfato-sasRNA, mientras que
Mda5 (melanoma dierentiation-associated protein 5)
participa en el reconocimiento de estructuras intermedias
de dsRNA, producto de la replicación de HSV.
16
Los
componentes virales detectados por estos RRP especícos
desencadenan la activación de la transcripción del factor
nuclear-κB, la proteína activadora-1 y los miembros de la
familia del factor regulador de IFN (IRF). Estos factores
de transcripción regulan la expresión de quimiocinas,
citocinas proinamatorias e IFN-I
17
que consisten en IFN-β
y en IFN-α.
17
Las proteínas de la familia IRF, en particular
IRF3 e IRF7, controlan estrechamente la transcripción de los
genes IFN-α / β y son inductores potentes de los IFN-I.
18,19
Además, se ha demostrado que múltiples tipos de células
contribuyen en la respuesta innata, las células asesinas
naturales se encargan de la producción de citoquinas, el
reconocimiento y destrucción de células infectadas por el
virus y las células dendríticas plasmacitoides contribuyen
con la producción de IFN-I.
20
La respuesta inmune adaptativa desempeña un papel
importante en la progresión de la enfermedad, la latencia
y el control de la propagación del virus. Los niveles de
anticuerpos neutralizantes se han correlacionado en forma
negativa con la gravedad de la enfermedad.
21
La respuesta
celular está muy involucrada en la defensa antiviral y las
células TCD8+ juegan un papel importante en este proceso,
en gran parte a través de la producción de IFN-γ y en la
destrucción de células infectadas.
22
Se ha demostrado
que las células TCD8+ productoras de IFN-γ persisten
durante la latencia neuronal,
22
sugiriendo que existe una
estimulación antigénica persistente.
23
De acuerdo con esto,
los pacientes con brotes recurrentes de HSV-2 muestran una
persistencia a largo plazo de células TCD8+ con actividad
citotóxica y ninguna evidencia de agotamiento de células
T.
23
Se ha descrito un papel menor para las células TCD4+,
estas proporcionan cierto grado de protección mediante
la producción de IFN-γ en ausencia de otros efectores
inmunes.
24,25
A pesar de los mecanismos de la respuesta
inmune para controlar la infección, estos virus presentan
características antigénicas que les conere la capacidad de
eludir la respuesta inmunológica, avanzar en los procesos
infecciosos o inducir estados de latencia, recurrencia o
reactivación.
2,26
Una vez el virus se encuentra en el organismo, la barrera
hematoencefálica evita que el virus y los anticuerpos
ingresen al SNC. No obstante, si la viremia es masiva y se
encuentran determinadas condiciones del huésped, el virus
ingresará mediante leucocitos infectados que se desplazan
a través de los capilares cerebrales y los plexos coroideos.
3
El mecanismo de infección viral se divide clásicamente
en dos fases, en la primera ocurre un proceso de adhesión
del virus a la supercie celular y después su fusión con la
Figura 1. Estructura general de los virus herpes. El genoma de ADN
en el centro vírico está rodeado de una cápside deltaicosaédrica
que a su vez se rodea de un tegumento. Estructuras que se
encuentran contenidas en la envoltura, la cual consta de numerosas
glicoproteínas. ADN: ácido desoxirribunocleico. Fuente: los autores.
Virus herpes simple tipo 1
Virus herpes simple tipo 2
Virus varicela-zoster
152
155
125
Alphaherpesvirinae
*kbp: pares de kilobases.
Subfamilia Género Nombre común Tamaño (kbp)*
Simplexvirus
Citomegalovirus
Virus herpes humano tipo 6
Virus herpes humano tipo 7
>229
159
145
Alphaherpesvirinae
Cytomegalovirus
Roseolovirus
Virus de Epstein-Barr
Virus herpes humano 8
175
160-170
Gammaherpesvirinae
Lymphocryptovirus
Rhadinovirus
Varicellovirus
Tabla 1. Clasicación de la familia de Herpesviridae
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
de Medicina y Cirugía
151
membrana plasmática.
2,27
Estos eventos se presentan debido
a la anidad del virus por receptores celulares especícos,
entre ellos: HveA (herpesvirus entry mediator-A), HveB
y HveC, y más recientemente conocidos PRR1 y PRR2
(poliovirus receptor related protein)
27
; en la fase de adhesión
son de importancia las glicoproteínas gB y gC, las cuales
reaccionan a residuos de heparán sulfato de la supercie
celular, mientras que en la fase de fusión se requiere de las
glicoproteínas gB, gD, gH y gL.
2,27
En la segunda fase se involucran varios componentes
del virión, destacándose UL-41, UL-13 y VP16, los cuales
inactivan la síntesis de proteínas del hospedero mediante
la destrucción del ARNm, y de esta manera la maquinaria
celular queda a disposición del virus.
27
Una vez dentro de
la célula el transporte hacia el núcleo es mediado por el
citoesqueleto, en la región intranuclear el virus puede inducir
a la ARN-polimerasa-II a producir hasta 50 tipos diferentes
de ARNm.
27
La replicación de los virus está mediada por una
gran carga enzimática (ADN polimerasa ADN-dependiente,
timidina-cinasa, ribonucleótido-reductasa, serina-proteasa)
28
y se realiza por el proceso de círculo rodante. 25% del
ADN terminará formando viriones, mientras que el resto
permanecerá en estado de latencia.
27
Fisiopatología y manifestaciones clínicas de la
meningoencefalitis
Las propiedades biológicas del VHS que controlan el
curso de la infección se basan en 3 características esenciales:
neuroinvasividad, neurotoxicidad y capacidad de latencia.
14
En la primoinfección, las vías de ingreso principales del
virus son las fosas nasales y la piel, después migran a través
de transporte axonal retrógrado a los bulbos olfatorios,
región órbitofrontal, ganglios de la raíz posterior o en
su gran mayoría al ganglio de Gasser, manteniéndose en
estado de latencia y reactivándose
1,8
(gura 2) ante eventos
estresantes como hipoxia, trauma craneal o ebre.
29,30
Una
vez reactivado puede migrar comprometiendo encéfalo y
pares craneales.
3,8
En modelos animales se ha observado a
la vía olfatoria como responsable del transporte retrógrado
del virus.
8
Sin embargo, en humanos esta continúa sin
dilucidarse. Una hipótesis planteada indica que durante
la reactivación, el VHS-1 se dirige mediante los nervios
sensoriales a la fosa anterior y piso medio, en lugar de
presentarse en forma anterógrada, por lo que afecta regiones
cutáneas y genera lesiones vesiculares.
8
El VHS-1 se ha
relacionado típicamente con encefalitis frontotemporal,
mientras el VHS-2 con el desarrollo de meningitis
aséptica.
1,8,31,32
En las encefalitis virales se han evidenciado procesos
de vasculitis, explicados probablemente por la reacción
inamatoria intrínseca de la infección que compromete de
manera directa el parénquima encefálico e indirectamente
por afección vascular.
9
Como causa de este proceso se ha
descrito el ataque directo de anticuerpos anti-endoteliales,
complejos inmunes asociados con inamación y complejos
inmunes de lesión de membrana.
9
El proceso vasculítico
puede producir isquemia, generando manifestaciones
neurológicas según el área cerebral comprometida.
9,27
Estudios histopatológicos de MHS muestran una forma
severa de encefalitis necrohemorrágica con inclusiones
intranucleares características, además de gran destrucción
parenquimatosa en las regiones comprometidas, por lo
regular en forma bilateral y asimétrica.
33-36
En 80% de los casos la EH se maniesta por un cuadro febril
agudo, alteración de conciencia, cambios de comportamiento
y signos de focalización.
31
El compromiso clínico suele ser
muy inespecíco, puede acompañarse de lesiones herpéticas
cutáneas en especial en la cara que podrían orientar el
diagnóstico; no obstante, este tipo de condiciones no son
frecuentes. Se suelen presentar pródromos consistentes
en cefalea, ebre, malestar general, vómito y cambios de
comportamiento.
31,37
Martínez y col. (2006) estudiaron
pacientes con encefalitis por VHS-1, las manifestaciones
clínicas más frecuentes fueron ebre 92%, cambios de
personalidad 85%, disfasia 75%, disfunción autonómica
60%, ataxia 40% y hemiparesia o convulsiones 38%.8 Por
otra parte, la infección meníngea por VHS-2 ocasiona cefalea
y ebre, compromiso del estado de conciencia o de forma
menos común focalizaciones y convulsiones.
1
Magaz y col.
(2015) reportaron como sintomatología inicial predominante
confusión, ebre, cefalea y deterioro del sensorio.
1
Figura 2. Proceso de invasión meningoencefálica del VHS.
Fuente: los autores.
Realizar el diagnóstico temprano de encefalitis por
VHS y el inicio oportuno de terapia antiviral disminuye
la morbimortalidad.
1
El diagnóstico se basa en una alta
sospecha clínica, además de estudios diagnósticos como
la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo, la
resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral y el análisis
DIAGNÓSTICO
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
de Medicina y Cirugía
152
de líquido cefalorraquídeo (LCR).
31,33,38
El diagnóstico se
conrma detectando el ADN viral mediante reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) en LCR.
30,31,33,38
Estudio LCR
El estudio bioquímico del LCR es vital para el diagnóstico
de meningitis por VHS y permite diferenciarla de otras
etiologías. La pleocitosis de predominancia linfocítica
(100-500 células/µl), la glucorraquia normal o levemente
disminuida y la proteinorraquia normal son característicos
de la MHS, aunque en algunos casos puede variar e inclusive
mostrarse sin anomalías.
1,31
Magaz y col. encontraron como
media en LCR: celularidad de 167 células/mm3, glucorraquia
de 65,8 mg/dl y 82 mg/dl de proteinorraquia; alrededor de
8% de los resultados fueron normales, a pesar de encontrar
positividad para el virus por PCR.
1
Detección del virus herpes simple por PCR
Con la aparición de la técnica PCR se logró mejorar el
entendimiento de la neurovirulencia, la respuesta del
huésped ante el agente y el tratamiento respectivo,
39
además
de disminuir drásticamente el uso de la biopsia cerebral
8,40
y de métodos complejos como los cultivos virales, en donde
la selectividad del crecimiento viral por células especicas
complican su crecimiento.
41
La evaluación de la carga viral puede correlacionarse con
la respuesta a la terapia antiviral.
8,42,43
Posterior al inicio del
tratamiento las tasas de PCR positiva disminuyen con el
tiempo, iniciando por lo general después de 2 semanas de
su implantación. Algunos autores sugieren hacer un estudio
de PCR después de 2 semanas de tratamiento para decidir su
prolongación.
44
La PCR permite detectar síntesis de ADN viral en formas
leves y tan solo a las 3 horas posinfección, posibilitando la
identicación temprana y oportuna de la enfermedad.
2,8,27,45
Aunque la PCR puede verse afectada por diversos factores
como viremias, contaminación externa o infección genital
por VHS8,
46
, su sensibilidad (94%) y especicidad (98%) en
el diagnóstico de EH son altas.
8,47,48
El uso de la PCR puede
tener valor pronóstico en la EH; un estudio observó que la
morbimortalidad era más alta en pacientes con más de 100
copias por mm3 que los que tenían menor ADN viral en
LCR.
49
El alto costo de la técnica ha llevado a la aplicación
de métodos de selección de los pacientes; los recuentos
leucocitarios (>10/mm3) y los niveles de proteínas totales
en LCR son buenos indicadores de infección en el SNC.
Las presencias de las dos alteraciones tienen un mayor
rendimiento diagnóstico en comparación con la presentación
de solo una de ellas.
45,48,50
Entre los criterios alternativos de
aceptación se encuentran: >10 células/mm3 en la muestra
procedente de pacientes inmunodeprimidos o de niños <2
años, que pueden ayudar a simplicar la aplicación de PCR
sin reducir la sensibilidad.
50
Los nuevos avances en el diagnóstico como el sistema
multiplex PCR Mag-array han permitido detectar múltiples
virus en una sola reacción con un alta especicidad,
rendimiento y velocidad. El uso de estos sistemas mejora
la detección de VHS, alcanzado sensibilidad de 100%
y 98.78% y especicidad de 100% y 98.22% para VHS-
1 y 2 respectivamente.
42
Además, se han descrito como el
Simplexa HSV1 and 2 Direct kit, que tan solo en 75 minutos
detectan el agente en meningoencefalitis, demostrando un
buen rendimiento en comparación de la PCR en tiempo real
convencional.
51
Neuroimágenes
La TAC cerebral simple es un método útil, los hallazgos
característicos incluyen hipodensidad en regiones
orbitofrontales y temporales anteromediales, a menudo
asociadas con efectos de masa y realce irregular de las
mismas con el contraste.33 Inicialmente se observan
cambios edematosos sutiles en lóbulos frontotemporales, sin
ser aparentes hasta el quinto día, después del cual aparece
necrohemorragia.
La RM es el método imagenológico de elección,
mostrando mayor sensibilidad que la tomografía y es útil
en el diagnóstico precoz y el seguimiento.
33
En casos de
encefalitis por VHS, la RM ponderada en T1 puede mostrar
hipointensidades en las regiones afectadas, mientras que la
ponderación en T2 y en FLAIR revelan hiperintensidad en las
regiones frontoparietal, circunvolución del cíngulo y región
anteromedial del lóbulo temporal.
1,33,37,52
Estos hallazgos se
presentan por lesión de la barrera hematoencefálica, la cual
produce edema y necrosis en estas áreas.
1,8,37
Hay estudios
que han reportado lesiones encefálicas en RM en 53,8%
de los pacientes, los cuales presentaron hipodensidades
temporales o hemorragias (38,5%) y lesiones extratemporales
(15,4%).8 Magaz y col. (2015) informaron que la RM normal
en pacientes con sospecha de EH no descarta el diagnóstico,
pero la presencia de imágenes compatibles con esta patología
ayudan a conrmarlo.
1
Sener (2001) observó dos patrones de imagen en pacientes
que padecían EH, uno similar al edema citotóxico (baja señal
en mapas de coeciente de difusión aparente) y otro parecido
al edema vasogénico (alta señal en mapas de coeciente
de difusión aparente). Los pacientes con el primer patrón
mostraron enfermedad fulminante por HSV con rápido
progreso hacia la muerte; mientras que con el segundo se
asociaron con mejor pronóstico y respuesta clínica frente al
tratamiento.
37
Por otro lado, el electroencefalograma (EEG)
brinda información limitada, mostrando baja sensibilidad y
especicidad.
8,53
Diagnóstico diferencial
Al abordar un paciente con sintomatología neurológica
sugestiva de MHS se debe consignar una adecuada
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
de Medicina y Cirugía
153
Tabla 2. Diagnósticos diferenciales infecciosos
Listeria, Micoplasma, Mycobacterium
tuberculosis, Ricketsias, Neisseria meningitidis
Bacterias
Epstein Barr, Citomegalovirus, Ecovirus,
Influenza-A, Adenovirus
Virus
Criptococosis, mucormicosis
Hongos
Toxoplasmosis, neurocisticercosis
Parásitos
Hematoma subdural, lupus eritematoso
sistémico, leucodistrofia adrenal, encefalopatía
tóxica, síndrome de Reye, panencefalitis
esclerosante subaguda, entre otras
No infecciosas
Múltiples medicamentos se han usado como terapia,
el primero fue idoxuridina que resultó toxica e inecaz.
Posteriormente la vidarabina fue una alternativa para el
manejo de la patología. En la actualidad el medicamento
de elección es aciclovir.
55,56
Este es un análogo purínico
nucleósido acíclico sintético usado como terapia estándar en
infecciones por VHS incluida la encefalitis. Su mecanismo
de acción se basa en la inhibición de la timidina quinasa
codicada por el VHS. El derivado de trifosfato de aciclovir
inhibe la ADN polimerasa viral y termina el crecimiento de
la cadena de ADN del virus.
56-58
Se recomienda el uso del fármaco por vía intravenosa a
una dosis de 10 mg/k/8h (30 mg/k/día) por un período de
14-21 días.
14,55,56,58,59
En pacientes con insuciencia renal se
ajusta la dosis a 20 mg/k/día con estrecha vigilancia de la
función renal.
57
A pesar de las recomendaciones existentes,
no hay una estandarización en la literatura para la terapia
oral posterior al tratamiento intravenoso, además de existir
ambigüedad en el tiempo de uso del medicamento en
pacientes con meningitis y meningoencefalitis, tendiendo a
14 días y 21 días respectivamente.
60
El tratamiento tardío permite una rápida replicación del
virus, por lo que ante la sospecha clínica, hallazgos en
La detección temprana de la MSH suele asociarse con un
aumento de la tasa de supervivencia.
42,51
Variables como
la edad, duración de la enfermedad y nivel de conciencia
al inicio de la terapia han demostrado ser las principales
determinantes del resultado clínico. Los pacientes jóvenes
(<30 años) y con mejor nivel de conciencia son más propensos
a volver a la función normal respecto a los mayores; una
escala de Glasgow ≤ 6 predice un resultado terapéutico
deciente, independiente del agente administrado o de la
edad del paciente. Si se desea que la terapia sea efectiva,
el manejo debe instituirse antes del inicio de necrosis
hemorrágica del lóbulo temporal dominante.
55,56
Aquellos a quienes se les administró aciclovir mostraron
una tasa de mortalidad de 19% a 6 meses después de la
terapia, 38% de ellos regresaron a su función basal, pero
la mayoría presentaron deterioro neurológico signicativo
55
incluso con un tratamiento adecuado. La infección se ha
asociado con tasas de mortalidad de 19% a 30% y aparición
de secuelas neurológicas.
67
El uso de vidarabina se ha asociado con un incremento
de la mortalidad mostrando una tasa de 55% a los 6 y 18
meses después del tratamiento, comparado con aciclovir el
cual tiene una mortalidad de 19% a los 6 meses y 28% a los
18 meses.
55
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
imágenes y resultado de LCR se debe iniciar incluso antes
de que los datos de PCR estén disponibles, reduciendo
la morbimortalidad.
57,59,61
Aun así, cerca de 66% de los
pacientes que sobreviven a la infección en quienes se ha
administrado tempranamente la terapia, podrían tener
décit neurológico residual signicativo.
56,62
El uso de corticoesteroides es controvertido, se han
observado efectos benécos en pacientes con hipertensión
endocraneana debido a sus efectos antiedematosos, pero sus
acciones inmunomoduladoras facilitan la replicación viral.
58
Por tanto se recomienda el uso retardado de corticoides en la
entidad cuando se evidencia hipertensión intracraneal.
61,62
El uso común de aciclovir y penciclovir ha desencadenado
la aparición de cepas resistentes. Se han presentado nuevas
alternativas como es el caso del avonoide denominado
houttuynia cordata thunb, el cual ha demostrado efectos
in vitro de actividad anti VHS-1, bloqueando la fusión de
la membrana viral. Houttuynia también ha demostrado
actividad antiviral en contra de VHS-2 y virus de la varicela
zoster.
63
En cuanto al tratamiento de la hipertensión endocraneana
existen opciones reconocidas para el manejo agudo de
la misma, los cuales son hiperventilación, osmoterapia,
barbitúricos e hipotermia terapéutica.
61,64
Cuando los
pacientes se muestran refractarios al manejo inicial, la
realización de craneotomía descompresiva o lobectomía
temporal suele ser una opción aunque los datos de las
mismas en EH son escasos.
65,66
anamnesis y examen físico en el contexto una historia
clínica completa y precisa, con el n de diferenciar o asociar
la infección herpética con otro tipo de enfermedades. Las
ayudas diagnósticas han mejorado la capacidad del médico
para detectar MHS, sin embargo la identicación de
patologías que mimetizan a esta, siguen siendo un desafío.
54
Son varias las entidades que pueden simular MHS, estas
varían según la población y el lugar donde se estudien.
6
Muchos agentes infecciosos y no infecciosos pueden afectar
el SNC y causar síntomas vagos (tabla 2). En Estados Unidos
en 2014 se describieron las etiologías de base en pacientes
con encefalitis, encontrando que aproximadamente 40,5%
de las mismas mostraban una etiología especíca, dentro de
la cual 15,5 % era atribuible a infecciones virales, 13,8% a
otro tipo de infecciones, 5,3% fue posinfecciosa, mientras
59,5% tenía etiología inespecíca.
54
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
de Medicina y Cirugía
154
A la Universidad del Cauca por brindarnos el conocimiento
necesario para llevar a cabo la presente revisión de tema.
AGRADECIMIENTOS
Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
Este trabajo no contó con nanciación de terceros.
CONFLICTO DE INTERESES
FINANCIACIÓN
REFERENCIAS
1. Magaz M de LM, Wainsztein V, Maritano J, Gutiérrez MN, Binder
F, Ferreyro BL, et al. Clinical characteristics of adult patients with
herpetic meningoencephalitis: a nested case control study. Rev
Chilena Infectol. 2015;32(3):266–71.
2. Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Virus herpes humanos. En:
Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA, editores. Microbiologia
Medica. 6th ed. España: Elsevier; 2006. p. 517-539
3. Ropper AH, Samuels MA. Viral infections of the Nervous System,
Chronic Meningitis, and Prion Diseases. En: Ropper AH, Samuels
MA, editores. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed.
New York: McGraw-Hill; 2009. p. 711-745.
4. Saraya AW, Wacharapluesadee S, Petcharat S, Sittidetboripat
N, Ghai S, Wilde H, et al. Normocellular CSF in herpes simplex
encephalitis. BMC Res Notes. 2016;9(1):1–7.
Los VHS-1 y 2 se han descrito como fuente etiológica más
común de encefalitis esporádica a nivel mundial, causando
manifestaciones vagas que pueden confundirse con un sin
número de patologías, aun con ayudas diagnósticas como la
PCR y las neuroimágenes, siendo un reto diagnóstico para
el clínico. Conocer la biología del virus, su comportamiento,
las características clínicas y el tratamiento de la entidad
constituyen una estrategia ecaz para disminuir secuelas y
desenlaces fatales.
CONCLUSIÓN
Es bien sabido que MSH genera daño en los lóbulos
frontotemporales produciendo compromiso del área
cognitiva, conductual y de memoria. Los tratamientos que
hacen parte del arsenal terapéutico como la lobectomía
temporal anterior pueden causar depresión, exacerbación
de síntomas depresivos o ansiedad, así como alteraciones
cognitivas y de memoria relacionadas con la cantidad de
hipocampo intervenido y la resección de la amígdala.
66
5. Kaeley N, Bansal S, Bhatia R, Ahmad S. Herpes Simplex Encephalitis:
An Uncommon Presentation. J Clin Diagnostic Res. 2016;10(5):25–6.
6. Boucher A, Herrmann JL, Morand P, Buzelé R, Crabol Y, Stahl JP,
et al. Epidemiology of infectious encephalitis causes in 2016. Med
Mal Infect. 2017;47(3):221–35.
7. Levitz RE. Herpes simplex encephalitis: A review. Hear Lung J
Acute Crit Care. 1998;27(3):209–12.
8. Martinez H, Cantú-Martinez L. Diagnostico y tratamiento de
la encefalitis por herpes simple. Conceptos actuales. Rev Mex
Neuroci. 2006;7(6):611–6.
9. Joshi P. Multiple strokes associated with herpes simplex virus
type-2 infection: case report. J Neurovirol. 2016;22(2):251–3.
10. Zis P, Stritsou P, Angelidakis P, Tavernarakis A. Herpes Simplex
Virus Type 2 Encephalitis as a Cause of Ischemic Stroke: Case
Report and Systematic Review of the Literature. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2016;25(2):335–9.
11. Whitley R. Viral Encephalitis. N Engl J Med. 1990;323(4):242–50.
12. Aguirre Muñoz C, Vallejo Zapata IC, Vargas Gutierrez A, Acevedo
Arenas L, Uribe Miller GA, Londoño Vélez A. Epidemia de
meningitis viral en Medellin, Colombia, 2004. Rev Salud Publica
Medellin. 2006;1(1):63–80.
13. Tique V, Mattar S, Vergara O, Freire M, Illian E, Camargo F, et
al. Epidemiological surveillance of herpesviral encephalitis in
Cordoba, Colombia. Rev Salud Pública. 2016;18(4):581.
14. Whitley RJ, Bernard R. Herpes simplex virus infections. Lancet.
2001;357:1513–8.
15. Luecke S, Paludan SR. Innate Recognition of Alphaherpesvirus
DNA. En: Maramorosch K, Mettenleiter, editores. Advances in
virus research. 1st ed. New York: Elsevier Inc; 2015. P. 63-90.
16. Weber F, Wagner V, Simon B, Hartmann R, Paludan SR, Rasmussen
SB. Double-Stranded RNA Is Produced by Positive-Strand RNA
Viruses and DNA Viruses but Not in Detectable Amounts by
Negative-Strand RNA Viruses Double-Stranded RNA Is Produced
by Positive-Strand RNA Viruses and DNA Viruses but Not in
Detectable Amounts by Neg. J Virol. 2006;80(10):5059–64.
17. Van Pesch V, Lanaya H, Renauld JC, Michiels T. Characterization
of the Murine Alpha Interferon Gene Family. J Virol.
2004;78(15):8219–28.
18. Barnes B, Lubyova B, Pitha PM. On the role of IRF in host defense.
J Interf cytokine Res. 2002;22(1):59–71.
19. John Doorbar, Nagayasu Egawa, Heather Grin CK and IM.
Human papillomavirus molecular biology and disease association.
Rev Med Virol. 2015;25(1):2–23.
20. Cerwenka A, Lanier LL. Ligands for natural killer cell receptors:
Redundancy or specicity. Immunol Rev. 2001;181:158–69.
21. Morrison LA, Zhu LI, Thebeau LG. Vaccine-Induced Serum
Immunoglobin Contributes to Protection from Herpes Simplex
Virus Type 2 Genital Infection in the Presence of Immune T Cells.
J Virol. 2001;75(3):1195–204.
22. Cantin EM, Hinton DR, Chen J, Openshaw H. Gamma interferon
expression during acute and latent nervous system infection by
herpes simplex virus type 1. J Virol. 1995;69(8):4898–905.
REPERT MED CIR. 2020; 29(3):148-156
de Medicina y Cirugía
155
23. Posavad CM, Huang ML, Barcy S, Koelle DM, Corey L. Long
term persistence of herpes simplex virus-specic CD8(+) CTL in
persons with frequently recurring genital herpes. J Immunol.
2000;165(2):1146–52.
24. Milligan GN, Bernstein DI. Interferon-gamma enhances resolution
of herpes simplex virus type 2 infection of the murine genital
tract. Virology. 1997;229(1):259–68.
25. Chew T, Taylor KE, Mossman KL. Innate and adaptive immune
responses to herpes simplex virus. Viruses. 2009;1(3):979–1002.
26. Retamal-Díaz AR, Suazo PA, Garrido I, Kalergis AM, González
PA. Immune evasion by herpes simplex viruses. Rev Chil Infectol.
2015;32(1):84–96.
27. Bascones-Martinez A, Pousa-Castro X. Herpesvirus. Av
Odontoestomatol. 2011;27(1):11–24.
28. Boehmer PE, Lehman IR. Herpes Simplex Virus Dna Replication.
Annu Rev Biochem. 1997;66(1):347–84.
29. Grinde B. Herpesviruses: latency and reactivation – viral strategies
and host response. J Oral Microbiol [Internet]. 2013;5(1):1-9.
Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/
jom.v5i0.22766
30. Yamada S ichi, Kameyama T, Nagaya S, Hashizume Y, Yoshida
M. Relapsing herpes simplex encephalitis: Pathological
conrmation of viral reactivation. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2003;74(2):262–4.
31. Moreno CL, Uribe MG, Prada DM. Encefalitis herpética: Un caso
en la unidad de cuidado intensivo (UCI) pediátrica del Hospital
Occidente de Kennedy, Bogotá. Acta Neurol. 2004;20(2):85–9.
32. Roos K. Encephalitis. Neurol Clin. 1999;17(4):813–33.
33. Centanaro G, Pinzón OE, Vega D. Imágenes en encefalitis
herpética: Presentación de un caso y hallazgos en tomografía axial
computarizada. Acta Neurol Colomb. 2004;20(2):77–84.
34. Frosch Matthew P, Anthony Douglas C, de Girolami Umberto.
Sistema Nervioso Central. En: Kummar V, Abbas A, Fausto Nelson,
Aster J, editores. Patología estructural y funcional. 8th ed. España:
ElSevier; 2010. P. 1279-1344.
35. Brownell B, Tomlinson A. Viral diseases of the central nervous
system. In: Corsellins J, Duchen L, editores. Greeneld’s
neuropathology. 9th ed. New York: CRC Press; 2015. p. 260–303.
36. Fomsgaard A, Kirkby N, Jensen IP, Vestergaard BF. Routine
diagnosis of herpes simplex virus ( HSV ) encephalitis by an
internal DNA controlled HSV PCR and an IgG-capture assay
for intrathecal synthesis of HSV antibodies. Clin Diagn Virol.
1998;9:45–56.
37. Sener R. Herpes simplex encephalitis: diusion MR imaging
ndings. Comput Med Imaging Graph. 2001;25(5):391–7.
38. Salamano R, Ormaechea R, Perna A, Lorenzo J, Dansilio S,
Ketzoián C, et al. Encefalitis herpética, a propósito de un caso
clínico (importancia del diagnóstico y tratamiento precoz). Rev
Med Uruguay. 1999;15:66–70.
39. Sauerbrei A, Eichhorn U, Hottenrott G, Wutzler P. Virological
diagnosis of herpes simplex encephalitis. J Clin Virol. 2000;17:31–6.
40. Lakeman FD, Whitley RJ. Diagnosis of Herpes Simplex
Encephalitis : Application of Polymerase Chain Reaction to
Cerebrospinal Fluid from Brain-Biopsied Patients and Correlation
with Disease. J Infect Dis. 1995;171:857–63.
41. Kourí V, Suárez C, Resik S, Garcia S. Detección de herpesvirus
en pacientes inmunocomprometidos con meningoencefalitis ,
mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa. Rev
Cuba Med Trop. 1998;50(3):186–90.
42. Shi X, Wu R, Shi M, Zhou L, Wu M, Yang Y, et al. Simultaneous
detection of 13 viruses involved in meningoencephalitis using a
newly developed multiplex PCR Mag-array system. Int J Infect
Dis [Internet]. 2016;49:80–6. Available from: http://dx.doi.
org/10.1016/j.ijid.2016.05.023
43. Ziyaeyan M, Alborzi A, Borhani Haghighi A, Jamalidoust M,
Moeini M, Pourabbas B. Diagnosis and quantitative detection of
HSV DNA in samples from patients with suspected herpes simplex
encephalitis. Braz J Infect Dis. 2011;15(3):211–4.
44. Silva MTT. Viral encephalitis. Arq Neuro-Psiquiatr.
2013;71(9B):703–9.
45. Simko JP, Caliendo AM, Hogle K, Versalovic J. Dierences in
Laboratory Findings for Cerebrospinal Fluid Speci