REPERT MED CIR. 2022;31(1):84-88
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de Medicina y Cirugía
a
Pediatría, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.
b
Pediatra, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Pediátrico, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia.
c
Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario San Jorge, Pereira, Colombia.
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: febrero 23 de 2021
Fecha aceptado: abril 23 de 2021
Autor para correspondencia.
Dr. Pedro José Baquero:
pedrobaquerom@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.940
Manejo anestésico y perioperatorioManejo anestésico y perioperatorio
en paciente pediátrico con en paciente pediátrico con
hiperglicinemia no cetósicahiperglicinemia no cetósica
Anesthetic and perioperative management in children Anesthetic and perioperative management in children
with non-ketotic hyperglycinemiawith non-ketotic hyperglycinemia
SSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
Reporte de caso
Presentación del caso: se reporta un paciente pediátrico con diagnóstico de hiperglicinemia no cetósica (HNC), enfermedad
neurometabólica poco frecuente ocasionada por una deciencia en el sistema de segmentación de la glicina, codicada por
los genes GLDC, GCSH, AMT y GCSL que conduce a niveles elevados de glicina en la sinapsis generando un efecto agonista
prolongado en los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Discusión y conclusiones: se asocia con hipotonía, convulsiones
y trastornos de la deglución, los cuales dependerán de la edad de presentación. Se revisa la literatura actual para el abordaje
perioperatorio.
Palabras clave: hiperglicinemia no cetósica, fundoplicatura de Nissen, cuidado perioperatorio.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Pedro José Baquero MD
a
Christian David Guerrero MD
b
Jorge Iván Pulgarín MD
c
Carolina Osorio MD
c
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°1 . 2022
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ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Case presentation: we report a child with a diagnosis of non-ketotic hyperglycinemia (NKGH), a rare neurometabolic disease
caused by a defect in the glycine cleavage system, encoded by the GLDC, GCSH, AMT and GCSL genes resulting in elevated
synaptic glycine levels generating a prolonged agonist eect on N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors. Discussion and
conclusions: it is associated with hypotonia, seizures and swallowing disorders, which will depend on the age at presentation.
A literature review was conducted to tailor perioperative approach.
Keywords: non-ketotic hyperglycinemia, Nissen fundoplication, perioperative care.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La hiperglicinemia no cetósica (HNC) o encefalopatía por
glicina es un trastorno neurometabólico poco frecuente, con
patrón de herencia autosómico recesivo. Tiene una incidencia
y prevalencia de cerca de 1/200.000 y 1-9/1.000.000
personas respectivamente. El origen se debe a alteraciones
en el metabolismo de la glicina que produce acumulación
en diferentes tejidos del cuerpo: hígado, riñones, células
placentarias y con especial anidad por el sistema
nervioso central, lo cual puede conducir a una enfermedad
neurológica severa ocasionada por una deciencia en el
sistema de segmentación de la glicina, conformada por
cuatro proteínas independientes: la P (fosfato de piridoxal),
la H (ácido lipólico), la T (tetrahidrofolato) y la proteína
L (lipoamida deshidrogenasa), codicadas por los genes
GLDC, GCSH, AMT y GCSL respectivamente. Dicho sistema
puede presentar mutaciones individuales o de varios genes
en forma simultánea. Alrededor de 80% de los pacientes
con HNC, presentan defectos en la proteína P y 15% sobre
la T; la deciencia de la H es un mecanismo desencadenante
poco frecuente dentro de esta patología.
1-3
La presentación
clínica clásica de la HNC aparece durante el período
neonatal, caracterizado por hipotonía severa, apnea, letargia
y convulsiones de difícil tratamiento. Sin embargo, existen
presentaciones atípicas que ocurren en diferentes momentos
de la infancia. Dentro de las manifestaciones clínicas se
encuentran convulsiones, trastornos de la alimentación,
movimientos desorganizados, paraplejia espástica, lesión
espinal, leucodistroa, cardiomiopatía y atroa óptica, entre
otras.
1-4
Los pacientes con HNC presentan un mayor riesgo
anestésico, pues la insuciencia respiratoria, hipotonía
generalizada, alteraciones en la succión y convulsiones
refractarias, aumentan la probabilidad de desenlaces
perioperatorios insastisfactorios.
5,6
Al corresponder a una
enfermedad huérfana, la literatura disponible es escasa, por
lo cual es importante el reporte de este caso.
Figura 1A. Transoperatorio del paciente con HCN. Fuente: los autores.
Paciente masculino de 25 meses de edad y 12 k de peso,
con diagnóstico de HNC, en tratamiento actual con benzoato
Se lleva a cirugía con monitorización no invasiva de
la tensión arterial, electrocardiograma, pulsoximetría,
temperatura esofágica y se adecúa manta térmica a 37ºC.
Teniendo en cuenta los parámetros antropométricos del
paciente se trazaron los objetivos para la perfusión de
remifentanilo y propofol, según modelo de Rigby-Jones®
CASO CLÍNICO
de sodio (1 g/8h), topiramato (25mg/ 8h), vigabatrina (500
mg/12h), fenitoina (45 mg/día) y dextrometorfano (60
mg/día). Debido al manejo inadecuado de secreciones y
frecuentes episodios de broncoaspiración secundarios al
trastorno de la deglución, fue programado en un contexto
tiempo-sensible para la realización de gastrostomía abierta
más fundoplicatura de Nissen (guras 1A y 1B). Como
antecedente prenatal se anotó desprendimiento de placenta
durante el tercer trimestre de gestación. El nacimiento por
parto vaginal a las 39 semanas, con Apgar 7/10 y 10/10 a los
cinco y diez minutos. El diagnóstico de la HNC se conrmó
a los tres meses de edad mediante la relación entre la glicina
en líquido cefalorraquídeo y la del plasma compatible con
con esta patología.
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Figura 1B. Transoperatorio paciente con HN. Fuente: los autores.
de la vía aérea. Una vez se observó un buen patrón
ventilatorio se trasladó a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos.
Figura 2A. Analgesia caudal, lado izquierdo. Fuente: los autores.
Figura 2B. Analgesia caudal, lado derecho. Fuente: los autores.
DISCUSIÓN
En la actualidad se conocen cuatro tipos de HNC, de acuerdo
con la edad de aparición: 1) la variante neonatal es la más
común con una tasa de mortalidad de 30%, los síntomas se
maniestan en los primeros días de vida con dicultad para
la alimentación, trastornos en la succión, hipotonía, letargo
y convulsiones; 2) la variante infantil, se maniesta después
de los primeros seis meses de vida con crisis convulsiva
como su manifestación principal, aunque puede cursar
con sintomatología similar a la variante neonatal pero con
una menor intensidad incluyendo retraso en el desarrollo
psicomotor; 3) la forma tardía es poco frecuente, suele
ocurrir entre los dos años y la tercera década de la vida; y
4) la variante transitoria es la menos común, la presentación
clínica es similar a la neonatal, aunque los niveles elevados
en software iTIVA® (Total Intravenous Anesthesia) en dosis
sitio-efecto de 7 ng/ml y 3.5 mcg/ml para la inducción
respectivamente, y mantenimiento a 5 ng/ml y 2.0 mcg/ml.
Se realizó laringoscopia directa e intubación traqueal con
tubo número 4,0 cuyo neumotaponador se inó con 0.5 ml
de aire hasta 15 cm H2o. Se inició ventilación controlada
por presión para garantizar volúmenes corrientes entre
6-8 ml/k. Se realizó protección gástrica con ranitidina (1
mg/k), prolaxis de náuseas y vómito posoperatorios con
dexametasona (0.15 mg/k) y analgesia transoperatoria con
sulfato de magnesio (360 mg/iv). Se calcularon los líquidos
endovenosos de perfusión intraoperatoria: mantenimiento,
ayuno y pérdidas quirúrgicas y sanguíneas permisibles.
El sangrado transoperatorio aproximado fue de 100 cc. Al
nalizar el procedimiento se procedió con analgesia caudal
mediante bolo de 12 ml de bupivacaína al 0.125% para
bloqueo hasta T4 (guras 2A y 2B). El paciente recuperó la
ventilación espontánea y el nivel de conciencia 15 minutos
después de suspender la TIVA, se extubó en el quirófano
a los 10 minutos El paciente presentó desaturación con
aumento de la presión de vía área y dicultad respiratoria
por broncoespasmo que requirió ventilación asistida con
oxígeno al 100% y manejo con beta dos inhalado de corta
acción (salbutamol) en dosis de 200 mcg. Después del
tratamiento la evolución favorable y recuperó permeabilidad
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de glicina en plasma y líquido cefalorraquídeo (LCR) y la
sintomatología clínica se resuelven en un período de dos
a ocho semanas.
1,4
La HNC es una etiología congénita y
se caracteriza por una alteración del metabolismo de la
glicina, aminoácido simple que ejerce un efecto modulador
inhibitorio sobre el sistema nervioso central. A partir de la
terminal nerviosa la glicina se libera dentro de la sinapsis,
se une al receptor en la membrana posináptica y genera
su efecto. La alteración sobre la neurotransmisión en la
HNC varía dependiendo de la edad de presentación. En
adultos genera inhibición a través de la hiperpolarización
de los canales de cloro. Por el contrario, en los pacientes
pediátricos la glicina adquiere potencial excitatorio,
promoviendo la despolarización neuronal así como un efecto
agonista prolongado en los receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA), lo que desencadena el desarrollo de convulsiones
y lesiones neuronales en la corteza cerebral, hipocampo y
en el cerebelo. Los pacientes con HNC presentan periodos
de potencial de acción temprano, que son inversamente
proporcionales a la edad, lo que explica los tiempos
prolongados en el efecto farmacológico y en la eliminación
de agentes anestésicos halogenados como el sevourano.
5,7,8
Los desenlaces reportados acerca de la utilización de las
diferentes técnicas anestésicas en la población pediátrica con
esta patología son contradictorios. Se han reportado casos
de sedación hasta por 24 horas con hidrato cloral y apnea
prolongada con la aplicación de un solo anestésico como
el sevouorano. Se han descrito factores que prolongan
la recuperación anestésica, como la premedicación, la
utilización de bloqueantes neuromusculares, opiáceos y la
exposición prolongada a fenómenos desencadenantes de
hipotermia. Por el contrario, con la utilización de agentes
inhalados como el óxido nitroso, xenón y halotano, se ha
reportado un pronto despertar.
5,9,10
El tratamiento de estos
pacientes se basa en evitar las convulsiones de difícil
manejo en el posoperatorio, las cuales afectan directamente
la función respiratoria y aumentan el riesgo de falla
ventilatoria aguda, por lo que se sugiere la administración
transoperatoria de fármacos anticonvulsivantes. Por la
misma razón es prudente mantener el benzoato de sodio
y el dextrometorfano para reducir las concentraciones
plasmáticas de glicina y antagonizar su efecto posináptico.
4,10
Los receptores NMDA también están comprometidos
en la etiología de la HNC y por ello se recomienda el uso
de la ketamina como parte del manejo anestésico. Esta
estrategia no se utilizó en el paciente debido a que ya
estaba en tratamiento con dextrometorfano.
10
Por otra
parte, también se ha evaluado el uso de sulfato de magnesio
como antagonista del receptor NMDA, pero debido a su
efecto vasodilatador asociado con hipotensión y debilidad
muscular residual, algunos autores sugieren no aplicarlo
en pacientes con HNC. Eizaga y col. reportaron el uso de
sulfato de magnesio en los pacientes pediátricos expuestos
por largos períodos a infusiones de opioides, con el objetivo
de prevenir episodios de hiperalgesia mediada por los
mismos. En nuestro caso el paciente recibió una infusión
continua de remifentanilo en anestesia total intravenosa y
con el n de evitar una potencial hiperagelsia, se optó por
la administración de 30 mg/kg/iv (dosis única) de sulfato
de magnesio.
10,11
Un hallazgo frecuente en los pacientes con
HNC secundario al trastorno neurológico de base es el reujo
gastroesofágico, con probabilidad de broncoaspiración.
Por consiguiente, se debe considerar una secuencia de
inducción rápida, administración de fármacos procinéticos
como la metoclopramida, y medicamentos que induzcan la
disminución del PH gástrico como los antagonistas H2
.9,10
Algunos autores como Alleey y col. no recomiendan utilizar
agentes neuromusculares despolarizantes, sobretodo en
pacientes con hipotonía. Sugieren los no despolarizantes de
acción corta como la opción más apropiada para este tipo
de pacientes. Así mismo estos autores dan como alternativa
para no utilizar bloqueantes neuromusculares, inducción
inhalatoria con sevourane o la combinación de propofol-
remifentanilo, siendo esta última la que se usó en nuestro caso
.10
CONCLUSIÓN
Las consideraciones anestésicas en los pacientes
pediátricos con errores innatos del metabolismo de los
aminoácidos, como la hiperglicinemia no cetósica (HNC),
son determinantes para hacer una planeación cuidadosa y de
abordaje multidisciplinario de todo el periodo perioperatorio
y evitar complicaciones o eventos adversos durante la
atención de estos pacientes secundarias a la patogenia
natural de su enfermedad dado por su compromiso sobre
los receptores NMDA, placa neuromuscular y su potencial
respuesta a los agentes anestésicos empleados.
El objetivo de este reporte de caso es compartir la
experiencia inicial de un grupo de anestesiólogos y unidad
de cuidado intensivo pediátrico para la planeación e
intervención a una enfermedad huérfana, de la cual existe
limitada evidencia en la literatura porque la investigación
clínica y cientíca es difícil de realizar.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales.
Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos.
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su
centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado
de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento obra en poder del autor de correspondencia.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
FUENTE DE FINANCIACIÓN
Financiación por los autores mismos.
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