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7
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):7-12
Nathalia Andrea Cerón MD
a
Oscar Octalivar Gutiérrez MD
b
Oscar Mauricio Cerón MD
c
Robert Alirio Ortiz MD
d
Artículo de revisión
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: enero 22 de 2019
Fecha aceptado: julio 23 de 2019
Autor para correspondencia.
Dra. Nathalia Andrea Cerón
nathaliaceron@unicauca.edu.co
a
Medicina y Cirugía. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.
Ginecología y Obstetricia. Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.
c
Medicina, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA. Bogotá, Colombia.
d
Ginecología y Obstetricia, Epidemiología, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217273.943
Introducción: la programación fetal ofrece nuevas perspectivas sobre el origen de las enfermedades cardiovasculares,
relacionando su aparición con factores perinatales. Objetivo: exponer evidencia que vincule las alteraciones gestacionales con
las enfermedades cardiovasculares en la vida adulta del feto. Metodología: búsqueda en las bases de datos EBSCO, COCHRANE,
MEDLINE, PROQUEST y SciELO de los artículos de revisión e investigaciones originales en inglés publicados en los últimos
diez años. Se utilizaron términos MeSH para búsqueda controlada y se evaluaron los estudios con STROBE y PRISMA según
correspondía. Resultados: los hallazgos sugieren que nacer con menos de 2600 k guarda relación con diabetes mellitus (OR de
1.607 IC 95% 1.324-1.951), hipertensión arterial (OR de 1.15 IC 95% 1.043-1.288) y menor función endotelial (1.94+0.37 vs
2.68+0.41, p: 0.0001) en la adultez. La prematuridad se asocia con mayores presiones arteriales sistólicas (4.2 mmHg IC 95%;
2.8 - 5.7 p 0.001) y diastólicas (2.6 mmHg IC 95%; 1.2-4.0; p 0.001). Las alteraciones nutricionales maternas y la diabetes
gestacional aumentan el riesgo de síndrome metabólico (OR 1.2 IC 95% 0.9-1.7) y sobrepeso en la edad escolar (OR 1.81 IC
95% 1.18 - 2.86). Conclusión: los resultados adversos en la gestación están relacionados con el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares en la vida adulta del feto expuesto.
Palabras clave: desarrollo fetal; enfermedades cardiovasculares; diabetes gestacional; trabajo de parto prematuro.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Cardiovascular complications related to fetal Cardiovascular complications related to fetal
programmingprogramming
Complicaciones Complicaciones
cardiovasculares en relación cardiovasculares en relación
con la programación fetal con la programación fetal
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°1 . 2021
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de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):7-12
ABSTRACT
Introduction: fetal programming oers new perspectives on the origin of cardiovascular diseases, relating their appearance
with perinatal factors. Objective: to show the evidence associating gestational alterations with cardiovascular diseases in the
ospring in adult life. Methodology: an EBSCO, COCHRANE, MEDLINE, PROQUEST and SciELO databases search of original
review and research articles published in English in the last ten years was conducted. MeSH terms were used to perform
a controlled search. The studies were analyzed accordingly using the STROBE and PRISMA reporting guidelines. Results:
The ndings suggest that a birth weight of less than 2600 kg is related with diabetes mellitus (OR = 1.607, 95% CI 1.324
to 1.951), hypertension (OR = 1.15, 95% CI 1.043 to 1.288) and impaired endothelial function (1.94+0.37 vs 2.68+0.41, p:
0.0001) in adulthood. Prematurity is related with higher systolic blood pressure (4.2 mmHg 95% CI; 2.8 to 5.7 p 0.001) and
diastolic blood pressure (2.6 mmHg 95% CI; 1.2 to 4.0; p 0.001). Maternal nutritional alterations and gestational diabetes
increase the risk of metabolic syndrome (OR = 1.2 95% CI 0.9 to 1.7) and overweight in school-age (OR = 1.81 95% CI 1.18
to 2.86). Conclusion: adverse results during pregnancy are related with the development of cardiovascular diseases in the
exposed fetus in adult life.
Key words: fetal development; cardiovascular disease; gestational diabetes; premature labor.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la
principales causas de muerte a nivel mundial, con más de
17.3 millones al año, número que se espera superior a 23.6
millones en 2030. En el 2013 las muertes cardiovasculares
representaron 31% de las mundiales, 80% ocurridas en
países de bajos y medianos ingresos.
1
Por otro lado, las alteraciones metabólicas como la
resistencia a la insulina han determinado un riesgo
adicional para la mortalidad cardiovascular. Se estima que
en el mundo 347 millones de personas tenían diabetes en
2013 y se calcula que en 2012 fallecieron 1.5 millones de
personas por esta causa. En la actualidad las proyecciones
de la OMS denen la diabetes como posible séptima causa
de mortalidad en 2030.
2
El gran impacto representado por estas patologías lo
convierte en un tema central para la comunidad cientíca
en busca de estrategias encaminadas a la disminución de la
morbimortalidad. Es por eso que se hace necesario ahondar
el conocimiento en la siopatología de estas entidades,
dilucidando nuevos factores de riesgo para intervenir en la
población.
Hace cerca de 30 años David James Barker, siólogo y
epidemiólogo británico, propuso un cambio revolucionario
en la historia natural de las ECV, al otorgar a la alteración
del desarrollo normal en la vida intrauterina un papel
fundamental como factor desencadenante de enfermedades
crónicas no transmisibles. Reveló la existencia de una
relación inversa entre el peso al nacer y la presión sistólica
(PAS) en la vida adulta, que vincula un mayor riesgo
de padecer ECV.
3
Lo anterior lo asoció con un aumento
signicativo de la mortalidad coronaria en pacientes con
bajo peso al año de edad, donde el autor concluye que la
Se realizó una búsqueda en la literatura mundial en
diferentes bases de datos EBSCO, COCHRANE, MEDLINE,
PROQUEST y SciELO, seleccionando artículos originales en
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA
enfermedad coronaria está ligada con patrones especícos
de crecimiento fetal desproporcionado, que son el resultado
de la desnutrición fetal gestacional.
4
Hoy se reconoce el
desarrollo prenatal como un período crítico en la etiología
de las enfermedades humanas
.5
La programación fetal (PF) se presenta tras la interrupción
del desarrollo normal del feto por una noxa en un punto
crítico de la vida intrauterina, que altera la expresión
genética e involucra el desarrollo de enfermedades en la
vida adulta.
6
Es una reacción adaptativa al ambiente hostil
que genera cambios epigenéticos (metilación, acetilación
de histonas), reejados en modicaciones fenotípicas
permanentes.
7,8
El factor ambiental inuencia al gen, ya que
estados proinfamatorios, producen un impacto adverso sobre
el desarrollo embrionario, al deteriorar la supervivencia
celular y el crecimiento fetal, incluso a nivel placentario.
9,10
Es así como se ha demostrado la relación entre diversas
alteraciones obstétricas como bajo peso al nacer (BPN), parto
prematuro, diabetes gestacional, alteraciones nutricionales
y restricción intrauterina del peso (RCIU) con la aparición
de ECV y metabólicas en la vida adulta del producto de la
gestación expuesta.
11
La presente revisión de literatura tiene como objetivo
exponer la evidencia que enlaza las diversas alteraciones
obstétricas con el desarrollo de ECV por medio de la PF.
9
de Medicina y Cirugía
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En una cohorte mixta se estudiaron la relación entre el
peso al nacer y el riesgo de dislipidemias en 3603 hombres y
3583 mujeres entre 44 y 45 años, se examinaron datos sobre
el peso al nacer y se compararon con niveles de colesterol
total, LDL y HDL en mmol/L. Descubrieron que el incremento
de 1 k al nacer en mujeres se relaciona con disminución
estadística signicativa en los niveles de colesterol total
(- 0.13 mmOl/ L), LDL (- 0.07 mmOl/ L) y triglicéridos (-
0.09 mmOl/ L), sin afectar los niveles de HDL, mientras en
hombres el incremento de 1 k al nacer se relaciona solo con
disminución de los niveles de triglicéridos (- 0.06 mmOl/
L).
14
Por otro lado, en un metaanálisis armaron que la
disminución de 1.39 mg/dL (–0.036 mmol/L) de colesterol
libre se relaciona con el incremento de 1k al nacer (IC 95%-
1.81-0.97 mg/dL).
15
Concluyen que existe una asociación
inversa entre el peso al nacer y los triglicéridos en ambos
sexos.
En una revisión sistemática realizada por Whincup y
col. 2008 se evidenció que el incremento de 1 k en el peso
al nacer se relaciona con menor riesgo de diabetes tipo 2
(OR 0.78 IC 95% 0.72-0.84).
16
Además, independiente del
sexo, el índice de masa corporal (IMC), historia de diabetes
paterna o materna, estatus socioeconómico y estilo de vida,
el aumento de 1 k al nacer se relaciona con una disminución
en el riesgo de diabetes tipo 2 (OR 0.49 IC 95% 0.35–
0.69).
17
Lo anterior permite inferir que el peso al nacer está
inversamente relacionado con el riesgo de diabetes tipo 2.
La relación entre BPN y mortalidad cardiovascular fue
evaluado por Wei y col. en 2007, en una cohorte donde
se estudiaron 81538 niños entre 6-18 años y la asociación
RESULTADOS
inglés publicados en los últimos diez años, según información
disponible. Se utilizaron términos MeSH “fetal programing,
hypertensive disorders, lowbirthweight, pretermbirth,
gestational diabetes, diabetes mellitus, arterial hypertension,
obesity, overweight, dyslipidemia, cardiovascular disease,
coronaryheartdisease, cardiovascular mortality”.
Se seleccionaron artículos de revisión e investigaciones
originales que determinen y expliquen la relación entre
adultos expuestos a parto prematuro, BPN, alteraciones
nutricionales maternas durante la gestación y diabetes
gestacional, con el desarrollo de dislipidemias, diabetes
mellitus e hipertensión arterial. La calidad de los estudios
fue evaluada con STROBE para estudios observacionales
y PRISMA para revisiones sistemáticas,
12,13
obteniendo
un total de 40 artículos, de los cuales tres son revisiones
sistemáticas, una con meta-análisis, siete estudios de
cohorte y cuatro análisis de casos y controles. Se incluyeron
dos guías epidemiológicas y revisiones de literatura. Como
limitación se presentaron artículos de calidad publicados
fuera del rango estipulado.
entre su peso al nacer con obesidad, diabetes mellitus,
hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Se evidenció
que el riesgo de obesidad se asocia con alto peso al nacer >
4000 g (OR 1.672 IC 95% 1.514-1.846). El riesgo de diabetes
se vinculó con un bajo y alto peso al nacer, la curva tiene
forma de U, entre los nacidos con menos de 2600 g (OR 1.607
IC 95% 1.324 - 1.951) y más de 4000 g (OR 1.661 IC 95%
1.401 - 1.971). El riesgo de hipertensión se asocia con un
peso al nacer menor de 2600 g (OR 1.159 IC 95% 1.043-
1.28).
18
Las alteraciones nutricionales maternas durante la
gestación se explicaron en dos estudios. De Rooij y col.
(2007) siguieron la descendencia de 783 mujeres sometidas
a hambruna prenatal, armando que la exposición a ella
implicó un aumento signicativo de riesgo para síndrome
metabólico (OR 1.2 IC 95% 0.9-1.7) y obesidad.
19
Además,
tenían concentraciones de triglicéridos signicativas más
altas (0.1 g/L; 0.2 g/ L) y más bajas de HDL (-0.08 mmol /
L; -0.14 mmol/L) en especial en hombres.
20
Bettiol y col.
(2007) determinaron las consecuencias de la RCIU sobre el
IMC en 519 niños a la edad de 8 y 18 años, estableciendo
que aquellos que tuvieron restricción y sobrepeso en la
edad escolar primaria, mostraban un efecto positivo y fuerte
sobre el IMC a los 18 años de edad (coeciente 5.03 IC 95%
4.27-5.79) generando un aumento en su IMC de 6.90 k/m2
(IC 95% 4.55-9.26).
21
Baptiste y col. (2012) valoraron el nexo de la diabetes
gestacional y el crecimiento infantil a los 3, 4 y 7 años en
una cohorte de 28358 binomios, madres e hijos. Concluyeron
que al tener en cuenta la edad e IMC materno, ganancia de
peso en el embarazo, historia familiar de diabetes, peso al
nacer y haber desarrollado diabetes gestacional, implica una
mayor probabilidad de sobrepeso a las edades de 4 (OR 1.81
IC 95% 1.18-2.86) y 7 años (OR 1.61 IC 95% 1.07-1.28).
22
El evento de mayor correlación fue la presión arterial
en la vida adulta con el antecedente de nacer prematuro.
Parkinson y col. (2013) evaluaron 27 estudios comparando
17030 adultos nacidos prematuros y 295261 adultos nacidos
a término, concluyendo que la prematurez se asocia con un
incremento signicativo PAS de 4.2 mm Hg (IC 95% 2.8-
5.7 P 0.001), y un aumento en la presión arterial diastólica
(PAD) de 2.6 mm Hg (IC 95% 1.2-4.0 P 0.001). En cuanto
al género encontraron un aumento de 2 mm Hg en la PAS
en la vida adulta en hombres (IC 95% 0.5-3.5 P 0.007) y en
mujeres de 4.9 mm Hg (IC 95% 3.3-6.6 P 0.001), así como
aumento en la PAD en hombres de 1.3 mm Hg (IC 95% 0.1-
2.4 P 0.03) y en mujeres de 2.9 mm Hg (IC 95% 1.6- 4.1
P 0.06); concluyeron que los adultos con antecedente de
nacer pretérmino presentaron mayores cifras de PAS y PAD,
independiente del sexo.
23
Dalziel y col. 2007 en una cohorte prospectiva de 458
pacientes de 30 años, analizaron la edad gestacional al nacer
con factores de riesgo cardiovascular como PAS y tolerancia
a la glucosa. Se encontró que los prematuros tienen un
10
de Medicina y Cirugía
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incremento signicativo de 3.5 mm Hg (IC 95% 0.9–6.1 mm
Hg, P: 0.009) en la PAS y mayor resistencia a la insulina a
los 30 años [registro (área de insulina bajo la curva) = 0.17,
95% IC 0.05-0.28 P 0.006].
24
Como factor esencial en la siopatología de la ECV está
la calidad endotelial. Bassareo y col. en 2010 evaluaron
el riesgo cardiovascular con el daño endotelial mediante
pletismografía (ujo mediado por dilatación de la arteria
braquial) a través de un estudio de casos y controles.
Compararon un grupo de nacidos prematuros con extremo
BPN por debajo de 1000 g con el control de nacidos a término
con peso adecuado. Evidenciaron una función endotelial
muy reducida en la población con antecedente de extremo
bajo peso al nacer comparado con los controles (1.94 + 0.37
vs 2.68 + 0.41 P 0.0001). Además esta función se correlacionó
bien con la edad gestacional (R 0.56 P < 0.0009) y el peso
al nacer (R 0.63 P <0.0001), concluyendo que este último se
relaciona inversamente con la función endotelial.
25
Leeson
y col. en 2001 evaluaron la respuesta vascular dependiente
e independiente del endotelio mediante ultrasonido de alta
denición en una cohorte de 315 adultos. Reeren que el
BPN participa en la patogénesis de ateroesclerosis en la
vida adulta al tener una menor respuesta endotelial a la
dilatación mediada por ujo (coeciente: 0.18 kg-1 IC 95%
0.004-0.35, P=0.04).
26
La PF tiene lugar cuando el entorno óptimo en el que
crece el feto se ve interrumpido por factores hostiles, en
especial durante períodos críticos de la organogénesis.
Funciona como un mecanismo importante que favorece la
homeostasis del organismo en condiciones inadecuadas.
Estudios exhaustivos indican que los eventos de la vida
temprana juegan un papel poderoso al inuir en la posterior
susceptibilidad a ciertas enfermedades crónicas, lo anterior
sustentado en una hipótesis conocida como "origen fetal
de la enfermedad" que propone que la hipertensión, la
resistencia a la insulina y la dislipidemia en la edad adulta se
originan a través de la adaptación fetal al medio intrauterino
adverso. De los eventos obstétricos más representativos
se ha encontrado evidencia como participantes de la PF:
BPN, parto prematuro, diabetes gestacional, y alteraciones
nutricionales maternas durante el embarazo y la restricción
del crecimiento intrauterino (RCIU).
27
En primera instancia, el adecuado peso al nacer tiene
inuyentes como son el nacimiento a término, el crecimiento
y la nutrición materna adecuada. Se ha establecido una
relación inversa entre el peso al nacer con la siología de
los lípidos y la glucosa,
14,17
siendo los valores extremos
los causales fetales más relacionados con dislipidemia,
obesidad, resistencia a la insulina e hipertensión arterial.
18
Se ha encontrado que la variación en los genes KCNJ11,
BDNF, PFKP, PTER y SEC16B en pacientes pequeños para
DISCUSIÓN
la edad gestacional se relaciona con el desarrollo de diabetes
mellitus y obesidad,
28
incluso con una mayor predisposición
a la ingesta de grasas, constituyendo un factor adicional
para la obesidad sobre todo en aquellos con peso menor
2600 g.
29
Además, parece que la prematuridad inuye en
el riesgo de diabetes tipo 2 mediante sensibilidad insulínica
atenuada, junto con efectos combinados sobre la función de
las células beta.
24
El curso de la gestación es determinante clave, pues la
nutrición materna y la función placentaria pueden inuir
en el desarrollo del feto y el nacimiento, en especial en el
síndrome metabólico.
30,31
La desnutrición o la obesidad
materna gestacional podrían programar la resistencia a la
insulina,
32
favoreciendo mecanismos reguladores para el
almacenamiento de energía después del nacimiento, a pesar
de la disponibilidad adecuada o excesiva de nutrientes lo
que resulta en diversos trastornos metabólicos, fenómeno
conocido como la hipótesis del fenotipo ahorrativo.
33
Si bien
la gestación es una situación diabetogénica en sí misma, es
probable que más del 10% de las embarazadas desarrollen
diabetes gestacional,
32
que se reeja en la descendencia
como una mayor tendencia al sobrepeso u obesidad en la
infancia.
22
El riesgo está denido debido a la acción de la
adiponectina y la leptina, dos hormonas sensibilizantes a la
insulina, antiaterogénicas y antiinamatorias, disminuidas
por una disregulación debida a la diabetes gestacional
o estrés materno, entre otros efectos especícos en los
transportadores de glucosa.
34
En cuanto a la presión arterial en la vida adulta, el
antecedente de nacer prematuro fue el evento de mayor
correlación, reportando un incremento signicativo
PAS de 4.2 mm Hg, y un aumento en la PAD de 2.6 mm
Hg.
23
Etiológicamente se atribuye a la PF provocar la
disminución del número de nefronas, la disfunción vascular
y el desequilibrio entre factores vasoactivos potentes, que
programa un aumento en la resistencia periférica total.
6
Estudios en animales sometidos a restricción de nutrientes
concluyeron que las consecuencias dependen del momento
en que se programa el procedimiento. Por ejemplo, si se
presenta durante el periodo nefrogénico puede generar
una reducción en el número de nefronas, por ende un
aumento de la presión arterial de cerca de 13 mm Hg. Dada
la importancia de los riñones en la regulación a largo plazo
de la presión arterial, estos estudios sugieren que una
agresión durante el desarrollo renal conlleva cambios en la
regulación de la presión arterial en el futuro.
35,36
De igual forma, la hipertensión está inuenciada en
forma directa por la función endotelial, el sistema renina
angiotensina y el óxido nítrico. Existe una correlación
entre la presión arterial sistólica elevada en la adolescencia
y la disfunción de las células endoteliales mediada por un
aumento de la rigidez arterial,
37
una característica común
en la hipertensión esencial debido a una disminución del
contenido de elastina y de la distensibilidad arterial en
sujetos nacidos prematuros, así como la alteración de la
11
de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):7-12
La gestación es una ventana clave de sensibilidad debido a
las primeras interacciones entre el feto y el medio ambiente,
con consecuencias de por vida. Es claro que durante este
período las capacidades funcionales y reguladoras de los
sistemas y órganos son predeterminadas a largo plazo a
través de una adaptación bajo la inuencia del entorno,
que se condiciona con el riesgo de enfermedades crónicas
posteriores, como hipertensión, obesidad, diabetes tipo 2 y
otras enfermedades no transmisibles en la edad adulta.
CONCLUSIÓN
regulación de sustancias vasoactivas y vasodilatadoras.
38
Las células endoteliales participan en la homeostasis
vascular e inamatoria sujetas a inuencias mecánicas y
metabólicas, es por eso que puede usarse como indicador
del sistema cardiovascular afectado en alteraciones del peso
al nacer.
25,39
En la literatura, se describe su etiología basada
en el incremento en la formación de procesos trombogénicos
y ateroscleróticos.
40
La evidencia presenta variedad de estudios tanto
epidemiológicos como experimentales ya sea en humanos
o animales, que han demostrado la importancia del curso
del embarazo en la historia natural de la enfermedad
cardiovascular y metabólica. Independiente del factor
anómalo en la gestación ya sea materno (preeclampsia,
diabetes gestacional o enfermedad inamatoria) o fetal
y neonatal (restricción del crecimiento intrauterino y
nacimiento prematuro), es congruente establecer un mayor
riesgo de enfermedad crónica para la vida adulta en fetos
expuestos.
CONFLICTO DE INTERÉS
FINANCIACIÓN
Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
El presente artículo no recibió nanciación alguna.
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