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a
Semillero de investigación en Medicina Interna -SIMI. Médico residente de Cirugía General Universidad Militar Nueva Granada. Grupo de
investigación MI-Dneuropsy, Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana Neiva, Colombia.
b
Cirugía General, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
c
Cirugía General Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo Neiva, Colombia.
D
Medicina Interna. Instituto del Corazón y Metrosalud E.S.E. Cardiología. Universidad Ponticia Bolivariana, Medellín Colombia.
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: julio 19 de 2019
Fecha aceptado: julio 17 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Cristhian Felipe Ramírez:
cristhianramos1989@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.946
Tuberculosis peritoneal y pleural en un Tuberculosis peritoneal y pleural en un
paciente inmunocompetente con dolor paciente inmunocompetente con dolor
abdominal crónicoabdominal crónico
Peritoneal and pleural tuberculosis in an immunocompetent Peritoneal and pleural tuberculosis in an immunocompetent
patient with chronic abdominal painpatient with chronic abdominal pain
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
Juan Sebastián Parra MD
a
Juan Manuel Torres MD
b
Diego Alejandro Ramírez MD
c
Juan David Areiza MD
c
Cristhian Felipe Ramírez MD
d
Reporte de caso
Objetivo: La tuberculosis es un grave problema de salud pública más acentuado en los países en desarrollo. De las
manifestaciones extrapulmonares las que comprometen la cavidad abdominal están dentro de las menos frecuentes y se
asocian con factores de predisposición especíca. Se requiere un alto nivel de sospecha diagnóstica en el abordaje inicial
de esta enfermedad. Presentamos el caso de un adulto masculino sin condiciones de predisposición quien consultó por un
cuadro de dolor abdominal crónico y los estudios complementarios manifestaron una tuberculosis peritoneal con compromiso
pleural sin síntomas respiratorios.
Palabras clave: tuberculosis peritoneal, laparoscopia, dolor abdominal, tuberculosis pleural.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°2 . 2021
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ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objetive: Tuberculosis is a serious public health problem most prevalent in developing countries. Of extrapulmonary
manifestations, those involving the abdominal cavity are among the least frequent and are associated with specic
predisposing factors. A high level of diagnostic suspicion is required in the initial approach of this disease. We present the
case of a male adult patient with no predisposing conditions who consulted for chronic abdominal pain. The complementary
studies evidenced peritoneal tuberculosis with pleural involvement with no respiratory symptoms.
Keywords: peritoneal tuberculosis, laparoscopy, abdominal pain, pleural tuberculosis.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La tuberculosis continúa siendo un grave problema
de salud pública, presentándose de manera frecuente en
países de bajos ingresos y climas tropicales. Globalmente
el 23% de la población mundial se estimó que estaba
infectada con Mycobacterium tuberculosis complex en
2014, lo que equivale a 1.7 billones de personas.
1
Para
2016 se calcularon alrededor de 10.4 millones de casos
incidentes, 1 millón de estos en personas con infección
por el virus de inmunodeciencia humana (VIH).
2
Si bien
la mortalidad cayó de 1.7 millones en el año 2000 a 1.3
millones en 2016, está condición sigue considerándose la
principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en el
mundo y en la historia de la humanidad.
2
El 82% de las
muertes por tuberculosis en personas sin VIH ocurrieron en
Africa (32%) y el sudeste Asiático (50%).
2
El incremento
de personas infectadas por VIH y de quienes requieren
medicamentos inmunosupresores ha aumentado el número
de casos en el mundo occidental.
3
El compromiso pulmonar
es el más común.
4
De las formas extrapulmonares que
corresponden al 20% de todos los casos
5
, la presentación
abdominal es la número seis en frecuencia (10% de las
formas extrapulmonares)
6
y puede comprometer estructuras
luminales (intestino, peritoneo, ganglios linfáticos) y
órganos viscerales (páncreas o hígado).
7
La variedad de
presentación depende de la cantidad de líquido o reacción
brótica; puede ocurrir en una forma húmeda asociada con
ascitis o resultar en lesiones jas en las cuales predominan
las adherencias y la brosis. Hay 4 grupos de presentación:
linfadenopatia, peritoneal, gastrointestinal y visceral. La
zona ileocecal y la linfadenopatía abdominal son el área y
grupo de presentación más común.
10
Para sufrir esta forma de la enfermedad hay factores de
riesgo establecidos como infección por VIH, cirrosis, diálisis
peritoneal o trasplante de organo con inmunosupresión; sin
embargo, para identicarla siempre se debe tener una alta
sospecha diagnóstica.
11
Presentamos el caso de un paciente
masculino en la quinta década de la vida sin factores de riesgo
para tuberculosis abdominal, con un cuadro de síntomas
predominantes en esta localización (dolor abdominal), quien
luego de los estudios diagnósticos se comprobó que cursaba
con una tuberculosis peritoneal y pleural, sin compromiso
parenquimatoso pulmonar.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 41 años, masculino, sin antecedentes patológicos
de importancia, procedente de un centro penitenciario
local, con cuadro clínico de 6 meses de evolución de dolor
abdominal generalizado con predomino en epigástrico
de tipo urente y en hipogastrio con cólico, no referido
ni irradiado, sin asociarse con alimentación ni cambios
del hábito intestinal, como tampoco a otros síntomas
abdominales; el dolor se presentaba en episodios de minutos
a varias horas durante el día, pero en los 2 meses antes del
ingreso la aparición fue diaria. En la revisión por sistemas no
había episodios de ebre, pero como hallazgo positivo rerió
pérdida de peso involuntaria de cerca de 12 kilogramos en
los últimos 6 meses. Al examen físico de ingreso los signos
vitales eran normales, a nivel abdominal aparecía dolor a la
palpación profunda, pero sin masas ni signos de irritación
peritoneal y el resto del examen físico sin alteraciones. Los
datos paraclínicos de ingreso (tabla 1) evidenciaron reactante
de fase aguda positivo, neutrolia sin leucocitosis, anemia
leve, trombocitosis, prueba de virus de inmunodeciencia
humana (VIH) negativa, sin más alteraciones de importancia.
En las imágenes había evidencia de derrame pleural derecho
sin otras anormalidades pulmonares a nivel del parenquima
pulmonar, por lo que no se consideró realizar tomografía
computarizada (gura 1). Se procedió a realizar estudio de
líquido pleural previa vericación de conteo de plaquetas y
tiempo de coagulación en rango de seguridad; los resultados
del estudio citoquimico fueron compatibles con un exudado
neutrofílico, adenosin deaminasa debajo del punto de corte
signicativo para tuberculosis pleural y tinciones para
microorganismos negativas (baciloscopia).
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Tabla 1. Numero de artículo por términos mesh
Laboratorio Resultado Valor de referencia
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Glicemia
Nitrógeno ureico
Creatinina
Transaminasa oxalacética
Transaminasa pirúvica
Amilasa
Proteína C reactiva
Leucocitos
Neutrófilos
Linfocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen corpuscular medio
Hemoglobina corpuscular media
Plaquetas
VIH
Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
Determinación cualitativa de anticuerpos contra Treponema pallidum
Citoquímico de líquido pleural
LDH
Proteínas totales
Tiempos de coagulación.
TP
TPTa
Cultivo de líquido pleural y peritoneal.
0.39 mg/dL
0.16 mg/dL
105.92 mg/dL
7.1 mg/dL
0.85 mg/dL
32 UI/L
20 UI/L
26.64 U/L
18.16 mg/dL
8.500 mm3
7.000 mm3
900 mm3
10.3 g/dL
32.2 %
77.1 fL
24.6 pg
734.000
Negativo
2.28 uUI/ml
Negativo
Color: amarillo pálido después de centrifugar
Aspecto: ligueramente turbio
Coagulación: positiva
Recuento de leucocitos: 12 mm3
Neutrófilos: 70%
Linfocitos: 30%
Recuento de hematíes: 3600 mm3
Hematíes frescos: 60%
Hematíes crenados: 40%
Glucosa: 10.7 mg/dL
Proteínas: 6.49 g/dL
Colesterol: 76.5 mg/dL
Amilasa: 16.7 UI/L
LDH: 1501 UI
ADA: 12 U/L
Baciloscopia: negativa.
226.8 U/L
7.81 g/dL
13.2 seg control 13.5 INR 0.98
34.9 seg control 31.4 seg
Positivo en medio líquido para Mycobacterium tuberculosis.
0.2 – 1
74 – 106
7 – 18
0.67 – 1.17
15 – 37
16 – 63
25 – 115
0 – 6
4.800 – 10.800
14 – 18
42 – 52
80 – 100
27 – 31
150.000 – 450.000
0.4 – 4
85 – 227
6.4 – 8.2
11.7-15.3 seg
23.6-34.8 seg
Fuente: los autores.
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DISCUSIÓN
Figura 1. Radiografía de tórax, proyección PA y lateral. Se evidencia
derrame pleural derecho sin cambios parenquimatosos pulmonares
de importancia que sugieran enfermedad pulmonar activa o infección
previa por tuberculosis. Fuente: los autores.
Figura 2. Tomografía de abdominal total. Los cortes axiales en
ventana abdominal con contraste oral muestran leve aumento en la
densidad mesentérica con formaciones nodulares pequeñas de hasta
9 mm de diámetro. Fuente: los autores.
De manera inicial y descartando una infección por VIH ante
la edad del paciente, se procedió con la toma de imágenes
en busca de patología de neoplasia. Con los resultados
del líquido pleural realizado de manera inicial (exudado
neutrolico, ADA negativo) no se consideró la posibilidad
de una tuberculosis como causa de la condición clínica
del paciente. Durante la hospitalización y en espera de los
estudios diagnósticos de extensión el paciente presentó
agudización del dolor abdominal que era ya de predominio
epigástrico, haciéndose difuso a la palpación sin signos
de irritación peritoneal, se tornó febril y taquicárdico
con empeoramiento del patrón respiratorio. La tomografía
abdominal total reveló un leve aumento en la densidad
mesentérica con formaciones nodulares pequeñas de hasta
9 mm de diámetro (gura 2). A las pocas horas de realizado
dicho estudio desarrolló signos de irritación peritoneal y
se decidió una laparoscopia diagnóstica donde se notó una
gran cantidad de lesiones pequeñas de tamaño variable
de color blanquecino que tapizaban la pared peritoneal y
las asas intestinales, con líquido libre de color cetrino. El
resultado de la biopsia de peritoneo mostró presencia de
múltiples granulomas epitelioides acompañados de células
gigantes multinucleadas con centro necrótico y escasos
linfocitos en la periferia. La tinción para bacilos ácido alcohol
resistentes fue negativa en dicho material histopatológico y
el reporte del cultivo del líquido peritoneal y pleural mostró
posteriormente crecimiento de Mycobacterium tuberculosis
complex. Bajo la consideración de una tuberculosis pulmonar
asociada se decidió llevar a broncoscopia diagnóstica para
toma de muestras, con resultados de tinciones directas
negativas (baciloscopia, KOH) y estudios de microbiología
(cultivo para tuberculosis en medio sólido y líquido)
sin anormalidades. No se realizaron estudios de biología
molecular (Xpert-Gene) por no disponerse. El paciente fue
dado de alta con manejo de primera fase para tuberculosis
en las semanas siguientes de lograr la estabilidad clínica.
Presentamos el caso de un paciente con tuberculosis
peritoneal con compromiso concomitante pleural y
sin evidencia de afectación pulmonar. La tuberculosis
abdominal es común en los países en vía de desarrollo.
12
En
localizaciones de baja prevalencia de tuberculosis se asocia
con condiciones de predisposición como infección por VIH/
SIDA, inmigrantes de áreas endémicas de tuberculosis,
pobreza en zonas urbanas y edad avanzada.
13
A pesar de la tendencia actual en cuanto a las tasas de
incidencia de la enfermedad que de manera global han
mostrado una leve disminución progresiva, los casos de
compromiso extrapulmonar han aumentado de 16% en
1993 a 20% en el año 2008.
11
La tuberculosis peritoneal es
la principal presentación del compromiso intrabdominal
y representa cerca de 6,1% de todos los casos de la forma
extrapulmonar.
7
Es predominante en personas entre la
tercera y cuarta década de la vida, pero puede ocurrir a
cualquier edad.
8
Las mujeres se afectan más en países en vía
de desarrollo
14
, algo no notado en las naciones del primer
mundo.
15
El desarrollo de la tuberculosis peritoneal se
ha asociado con varios factores de riesgo como infección
por VIH, enfermedad hepática alcohólica, ser nativo
americano, enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal,
diabetes mellitus, cáncer y uso de corticoesteroides y
medicamentos inmunosupresores.
11
Hay varias formas por
las cuales la tuberculosis puede comprometer el abdomen9:
primero el bacilo puede entrar al tracto intestinal a través
de la ingestión de leche o esputo, la capa mucosa puede
infectarse con bacilos formando tuberculos epitelioides
en el tejido linfático de la submucosa. Después de 2 a 4
semanas, la necrosis caseosa de los tuberculos conduce
a ulceración de la mucosa con extensión a capas más
profundas y tejido linfoide adyacente, así como en el
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Figura 3. Algoritmo diagnóstico en tuberculosis abdominal. Tomado de Abu-Zidan y col.
19
peritoneo. Rara vez estos bacilos entran en la circulación
portal o arterial hepática para comprometer organos como
el hígado