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a
Semillero de investigación en Medicina Interna -SIMI. Médico residente de Cirugía General Universidad Militar Nueva Granada. Grupo de
investigación MI-Dneuropsy, Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana Neiva, Colombia.
b
Cirugía General, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
c
Cirugía General Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo Neiva, Colombia.
D
Medicina Interna. Instituto del Corazón y Metrosalud E.S.E. Cardiología. Universidad Ponticia Bolivariana, Medellín Colombia.
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: julio 19 de 2019
Fecha aceptado: julio 17 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Cristhian Felipe Ramírez:
cristhianramos1989@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.946
Tuberculosis peritoneal y pleural en un Tuberculosis peritoneal y pleural en un
paciente inmunocompetente con dolor paciente inmunocompetente con dolor
abdominal crónicoabdominal crónico
Peritoneal and pleural tuberculosis in an immunocompetent Peritoneal and pleural tuberculosis in an immunocompetent
patient with chronic abdominal painpatient with chronic abdominal pain
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
Juan Sebastián Parra MD
a
Juan Manuel Torres MD
b
Diego Alejandro Ramírez MD
c
Juan David Areiza MD
c
Cristhian Felipe Ramírez MD
d
Reporte de caso
Objetivo: La tuberculosis es un grave problema de salud pública más acentuado en los países en desarrollo. De las
manifestaciones extrapulmonares las que comprometen la cavidad abdominal están dentro de las menos frecuentes y se
asocian con factores de predisposición especíca. Se requiere un alto nivel de sospecha diagnóstica en el abordaje inicial
de esta enfermedad. Presentamos el caso de un adulto masculino sin condiciones de predisposición quien consultó por un
cuadro de dolor abdominal crónico y los estudios complementarios manifestaron una tuberculosis peritoneal con compromiso
pleural sin síntomas respiratorios.
Palabras clave: tuberculosis peritoneal, laparoscopia, dolor abdominal, tuberculosis pleural.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
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Vol.
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N°2 . 2021
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ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objetive: Tuberculosis is a serious public health problem most prevalent in developing countries. Of extrapulmonary
manifestations, those involving the abdominal cavity are among the least frequent and are associated with specic
predisposing factors. A high level of diagnostic suspicion is required in the initial approach of this disease. We present the
case of a male adult patient with no predisposing conditions who consulted for chronic abdominal pain. The complementary
studies evidenced peritoneal tuberculosis with pleural involvement with no respiratory symptoms.
Keywords: peritoneal tuberculosis, laparoscopy, abdominal pain, pleural tuberculosis.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La tuberculosis continúa siendo un grave problema
de salud pública, presentándose de manera frecuente en
países de bajos ingresos y climas tropicales. Globalmente
el 23% de la población mundial se estimó que estaba
infectada con Mycobacterium tuberculosis complex en
2014, lo que equivale a 1.7 billones de personas.
1
Para
2016 se calcularon alrededor de 10.4 millones de casos
incidentes, 1 millón de estos en personas con infección
por el virus de inmunodeciencia humana (VIH).
2
Si bien
la mortalidad cayó de 1.7 millones en el año 2000 a 1.3
millones en 2016, está condición sigue considerándose la
principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en el
mundo y en la historia de la humanidad.
2
El 82% de las
muertes por tuberculosis en personas sin VIH ocurrieron en
Africa (32%) y el sudeste Asiático (50%).
2
El incremento
de personas infectadas por VIH y de quienes requieren
medicamentos inmunosupresores ha aumentado el número
de casos en el mundo occidental.
3
El compromiso pulmonar
es el más común.
4
De las formas extrapulmonares que
corresponden al 20% de todos los casos
5
, la presentación
abdominal es la número seis en frecuencia (10% de las
formas extrapulmonares)
6
y puede comprometer estructuras
luminales (intestino, peritoneo, ganglios linfáticos) y
órganos viscerales (páncreas o hígado).
7
La variedad de
presentación depende de la cantidad de líquido o reacción
brótica; puede ocurrir en una forma húmeda asociada con
ascitis o resultar en lesiones jas en las cuales predominan
las adherencias y la brosis. Hay 4 grupos de presentación:
linfadenopatia, peritoneal, gastrointestinal y visceral. La
zona ileocecal y la linfadenopatía abdominal son el área y
grupo de presentación más común.
10
Para sufrir esta forma de la enfermedad hay factores de
riesgo establecidos como infección por VIH, cirrosis, diálisis
peritoneal o trasplante de organo con inmunosupresión; sin
embargo, para identicarla siempre se debe tener una alta
sospecha diagnóstica.
11
Presentamos el caso de un paciente
masculino en la quinta década de la vida sin factores de riesgo
para tuberculosis abdominal, con un cuadro de síntomas
predominantes en esta localización (dolor abdominal), quien
luego de los estudios diagnósticos se comprobó que cursaba
con una tuberculosis peritoneal y pleural, sin compromiso
parenquimatoso pulmonar.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 41 años, masculino, sin antecedentes patológicos
de importancia, procedente de un centro penitenciario
local, con cuadro clínico de 6 meses de evolución de dolor
abdominal generalizado con predomino en epigástrico
de tipo urente y en hipogastrio con cólico, no referido
ni irradiado, sin asociarse con alimentación ni cambios
del hábito intestinal, como tampoco a otros síntomas
abdominales; el dolor se presentaba en episodios de minutos
a varias horas durante el día, pero en los 2 meses antes del
ingreso la aparición fue diaria. En la revisión por sistemas no
había episodios de ebre, pero como hallazgo positivo rerió
pérdida de peso involuntaria de cerca de 12 kilogramos en
los últimos 6 meses. Al examen físico de ingreso los signos
vitales eran normales, a nivel abdominal aparecía dolor a la
palpación profunda, pero sin masas ni signos de irritación
peritoneal y el resto del examen físico sin alteraciones. Los
datos paraclínicos de ingreso (tabla 1) evidenciaron reactante
de fase aguda positivo, neutrolia sin leucocitosis, anemia
leve, trombocitosis, prueba de virus de inmunodeciencia
humana (VIH) negativa, sin más alteraciones de importancia.
En las imágenes había evidencia de derrame pleural derecho
sin otras anormalidades pulmonares a nivel del parenquima
pulmonar, por lo que no se consideró realizar tomografía
computarizada (gura 1). Se procedió a realizar estudio de
líquido pleural previa vericación de conteo de plaquetas y
tiempo de coagulación en rango de seguridad; los resultados
del estudio citoquimico fueron compatibles con un exudado
neutrofílico, adenosin deaminasa debajo del punto de corte
signicativo para tuberculosis pleural y tinciones para
microorganismos negativas (baciloscopia).
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Tabla 1. Numero de artículo por términos mesh
Laboratorio Resultado Valor de referencia
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Glicemia
Nitrógeno ureico
Creatinina
Transaminasa oxalacética
Transaminasa pirúvica
Amilasa
Proteína C reactiva
Leucocitos
Neutrófilos
Linfocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen corpuscular medio
Hemoglobina corpuscular media
Plaquetas
VIH
Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
Determinación cualitativa de anticuerpos contra Treponema pallidum
Citoquímico de líquido pleural
LDH
Proteínas totales
Tiempos de coagulación.
TP
TPTa
Cultivo de líquido pleural y peritoneal.
0.39 mg/dL
0.16 mg/dL
105.92 mg/dL
7.1 mg/dL
0.85 mg/dL
32 UI/L
20 UI/L
26.64 U/L
18.16 mg/dL
8.500 mm3
7.000 mm3
900 mm3
10.3 g/dL
32.2 %
77.1 fL
24.6 pg
734.000
Negativo
2.28 uUI/ml
Negativo
Color: amarillo pálido después de centrifugar
Aspecto: ligueramente turbio
Coagulación: positiva
Recuento de leucocitos: 12 mm3
Neutrófilos: 70%
Linfocitos: 30%
Recuento de hematíes: 3600 mm3
Hematíes frescos: 60%
Hematíes crenados: 40%
Glucosa: 10.7 mg/dL
Proteínas: 6.49 g/dL
Colesterol: 76.5 mg/dL
Amilasa: 16.7 UI/L
LDH: 1501 UI
ADA: 12 U/L
Baciloscopia: negativa.
226.8 U/L
7.81 g/dL
13.2 seg control 13.5 INR 0.98
34.9 seg control 31.4 seg
Positivo en medio líquido para Mycobacterium tuberculosis.
0.2 – 1
74 – 106
7 – 18
0.67 – 1.17
15 – 37
16 – 63
25 – 115
0 – 6
4.800 – 10.800
14 – 18
42 – 52
80 – 100
27 – 31
150.000 – 450.000
0.4 – 4
85 – 227
6.4 – 8.2
11.7-15.3 seg
23.6-34.8 seg
Fuente: los autores.
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DISCUSIÓN
Figura 1. Radiografía de tórax, proyección PA y lateral. Se evidencia
derrame pleural derecho sin cambios parenquimatosos pulmonares
de importancia que sugieran enfermedad pulmonar activa o infección
previa por tuberculosis. Fuente: los autores.
Figura 2. Tomografía de abdominal total. Los cortes axiales en
ventana abdominal con contraste oral muestran leve aumento en la
densidad mesentérica con formaciones nodulares pequeñas de hasta
9 mm de diámetro. Fuente: los autores.
De manera inicial y descartando una infección por VIH ante
la edad del paciente, se procedió con la toma de imágenes
en busca de patología de neoplasia. Con los resultados
del líquido pleural realizado de manera inicial (exudado
neutrolico, ADA negativo) no se consideró la posibilidad
de una tuberculosis como causa de la condición clínica
del paciente. Durante la hospitalización y en espera de los
estudios diagnósticos de extensión el paciente presentó
agudización del dolor abdominal que era ya de predominio
epigástrico, haciéndose difuso a la palpación sin signos
de irritación peritoneal, se tornó febril y taquicárdico
con empeoramiento del patrón respiratorio. La tomografía
abdominal total reveló un leve aumento en la densidad
mesentérica con formaciones nodulares pequeñas de hasta
9 mm de diámetro (gura 2). A las pocas horas de realizado
dicho estudio desarrolló signos de irritación peritoneal y
se decidió una laparoscopia diagnóstica donde se notó una
gran cantidad de lesiones pequeñas de tamaño variable
de color blanquecino que tapizaban la pared peritoneal y
las asas intestinales, con líquido libre de color cetrino. El
resultado de la biopsia de peritoneo mostró presencia de
múltiples granulomas epitelioides acompañados de células
gigantes multinucleadas con centro necrótico y escasos
linfocitos en la periferia. La tinción para bacilos ácido alcohol
resistentes fue negativa en dicho material histopatológico y
el reporte del cultivo del líquido peritoneal y pleural mostró
posteriormente crecimiento de Mycobacterium tuberculosis
complex. Bajo la consideración de una tuberculosis pulmonar
asociada se decidió llevar a broncoscopia diagnóstica para
toma de muestras, con resultados de tinciones directas
negativas (baciloscopia, KOH) y estudios de microbiología
(cultivo para tuberculosis en medio sólido y líquido)
sin anormalidades. No se realizaron estudios de biología
molecular (Xpert-Gene) por no disponerse. El paciente fue
dado de alta con manejo de primera fase para tuberculosis
en las semanas siguientes de lograr la estabilidad clínica.
Presentamos el caso de un paciente con tuberculosis
peritoneal con compromiso concomitante pleural y
sin evidencia de afectación pulmonar. La tuberculosis
abdominal es común en los países en vía de desarrollo.
12
En
localizaciones de baja prevalencia de tuberculosis se asocia
con condiciones de predisposición como infección por VIH/
SIDA, inmigrantes de áreas endémicas de tuberculosis,
pobreza en zonas urbanas y edad avanzada.
13
A pesar de la tendencia actual en cuanto a las tasas de
incidencia de la enfermedad que de manera global han
mostrado una leve disminución progresiva, los casos de
compromiso extrapulmonar han aumentado de 16% en
1993 a 20% en el año 2008.
11
La tuberculosis peritoneal es
la principal presentación del compromiso intrabdominal
y representa cerca de 6,1% de todos los casos de la forma
extrapulmonar.
7
Es predominante en personas entre la
tercera y cuarta década de la vida, pero puede ocurrir a
cualquier edad.
8
Las mujeres se afectan más en países en vía
de desarrollo
14
, algo no notado en las naciones del primer
mundo.
15
El desarrollo de la tuberculosis peritoneal se
ha asociado con varios factores de riesgo como infección
por VIH, enfermedad hepática alcohólica, ser nativo
americano, enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal,
diabetes mellitus, cáncer y uso de corticoesteroides y
medicamentos inmunosupresores.
11
Hay varias formas por
las cuales la tuberculosis puede comprometer el abdomen9:
primero el bacilo puede entrar al tracto intestinal a través
de la ingestión de leche o esputo, la capa mucosa puede
infectarse con bacilos formando tuberculos epitelioides
en el tejido linfático de la submucosa. Después de 2 a 4
semanas, la necrosis caseosa de los tuberculos conduce
a ulceración de la mucosa con extensión a capas más
profundas y tejido linfoide adyacente, así como en el
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Figura 3. Algoritmo diagnóstico en tuberculosis abdominal. Tomado de Abu-Zidan y col.
19
peritoneo. Rara vez estos bacilos entran en la circulación
portal o arterial hepática para comprometer organos como
el hígado, páncreas o bazo.
9
La segunda manera es vía
extensión hematógena de focos en otras localizaciones como
órganos sólidos abdominales, riñón, ganglios linfáticos y
peritoneo.
9
La tercera implica infección directa desde focos
adyacentes como trompas de Falopio y anexos, abscesos
del psoas y espondilitis.
9
Finalmente también se puede
diseminar por canales linfáticos de ganglios infectados.
9
Es frecuente el compromiso extraabdominal
16
y 15 a 20%
de estos pacientes tienen enfermedad pulmonar activa. El
Mycobacterium tuberculosis es el agente más importante y
en algunos escenarios el M. bovis cuando hay consumo de
leche no pasteurizada.
17
Nuestro paciente no tenía ningún
factor de riesgo para tuberculosis peritoneal, sin embargo la
condición de recluso favorece el desarrollo de tuberculosis.
Cabe anotar que tenía compromiso pleural sin evidencia
radiográca o microbiológica de lesión pulmonar activa.
La enfermedad tiene un curso insidioso con fase subaguda
de difícil diagnóstico si no se sospecha. El promedio de
duración de los síntomas es de varias semanas a meses y
los dos más frecuentes son dolor abdominal (31 a 94%) y
ebre (45 a 100%). Las manifestaciones sistémicas son más
prominentes en la tuberculosis peritoneal que en otras
formas. La diarrea es inusual y una minoría puede tener
síntomas respiratorios. Los hallazgos del examen físico más
comunes son ascitis (73%) y sensibilidad abdominal (47.7%).
La ausencia de signos de enfermedad hepática crónica en
contexto de ascitis debe elevar la sospecha diagnostica8,
50% de los pacientes tiene prueba de tuberculina positiva
sin conocer la utilidad en esta forma de presentación de la
enfermedad. Los otros hallazgos paraclínicos importantes
son anemia normocítica normocrómica y VSG elevada
8
; 19 al
83% presentan anormalidades en la radiografía de tórax ya
sea por tuberculosis activa o cicatricial (33%).
18
Los estudios
del líquido ascítico muestran un exudado linfocitico con un
gradiente de albumina menor de 1.1 y un nivel de proteínas
mayor de 2.5 g/dL, con conteos de células que oscilan
alrededor de 500 a 1500/mm3 de predominio linfocitico (40-
92%).
8
Como se nota, los hallazgos clínicos y radiológicos de
la tuberculosis abdominal no son patognomónicos. Debido
al tiempo requerido para el crecimiento del microorganismo
en el cultivo, se debe intentar hacer un diagnóstico
histopatológico temprano para iniciar el diagnóstico. Abu-
Zidan y col. sugieren un algoritmo diagnóstico
19
interesante
dependiendo de la categorización de la enfermedad en
5 grupos (gura 3): abdominal, lesión de órgano sólido,
linfadenopatía, peritonitis húmeda y peritonitis ja o
seca. El diagnóstico de la tuberculosis gastrointestinal
puede lograrse con endoscopia y biopsia y su rendimiento
se incrementa con el aumento del número de biopsias. Se
reporte que las tomadas por colonoscopia en 50 pacientes
con tuberculosis colónica fueron diagnósticas en 40 de estos
(80%).
20
Los hallazgos de endoscopia se han reportado como
lesiones con apariencia de ulcera en 60%, ulcerohipertrócas
30% e hipertrócas en 10%.
10
Otras investigaciones han
informado úlceras (70%), nódulos (56%), válvula ileocecal
deformada (40%), constricciones (23%), pólipos (14%) y
bandas bróticas (7%).
21
El diagnóstico de lesiones de órganos sólidos se puede lograr
con biopsia guiada por ultrasonido. La peritonitis húmeda
y la linfadenopatía pueden diagnosticarse por medio de
la aspiración guiada por ultrasonido, seguida por una
laparoscopia si es necesario. La laparotomía diagnóstica debe
ser la última opción para lograr el diagnóstico histológico.
No se incluye aquí la enteroscopia y la capsula endoscopica
debido a los datos limitados de estas modalidades.
En tuberculosis peritoneal el diagnóstico se realiza con
conrmación microbiológica o patológica teniendo como
estándar de oro la biopsia peritoneal y la laparoscopia.
22
Algoritmo diagnóstico
de tuberculosis abdominal
Peritonitis Linfadenopatía Intestinal Órgano sólido
Aspiración guiada
por ecografía
Húmeda Seca/fija
EndoscopiaAspiración
Laparoscopia
Aspiración guiada
por ultrasonografía
Laparoscopia
Endoscopia
Laparotomía diagnóstica es la última solución para el diagnóstico histológico.
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Tabla 2. Diagnóstico diferencial de tuberculosis abdominal
Los hallazgos de ultrasonografía incluyen ascitis (30 a
100%), detritus ecogénicos y/o engrosamiento peritoneal.
23
La tomografía es más sensible para evidenciar el engrosamiento
y las adenopatías, teniendo en cuenta que la combinación
de macronódulos mesentéricos, engrosamientos lisos del
peritoneo, masas nodales con centros hipodensos, lesiones
esplénicas y calcicaciones ayudan a realizar la distinción
con carcinomatosis peritoneal
24
; algunos de los cuales fueron
notados en el paciente. Estos estudios de imágenes permiten
también realizar toma de muestras de los nódulos para
pruebas microbiológicas. Las tinciones y cultivos de líquido
ascítico tienen baja sensibilidad, reportada entre 3 y 35%,
mientras la del cultivo puede incrementarse hasta 83%.
17
La sensibilidad y especicidad reportada de la adenosin
deaminasa es 100% y 97% con un punto de corte de 36 a
40 UI/L.
25
La laparoscopia permite la inspección peritoneal
y la toma de muestras para estudios microbiológicos y de
histopatología, con lo cual se logra conrmar en 85-90%
de los casos. La apariencia ha sido clasicada en 3 tipos,
peritoneo engrosado con nódulos miliares blanquecinos y
ascitis (66%), engrosamiento peritoneal con adherencias y
ascitis (21%) y el tipo broaditivo donde el peritoneo está
muy engrosado con nódulos amarillos y material similar al
queso con adherencias extensas (13%).
26
La sensibilidad y
especicidad para el diagnóstico han sido reportados entre
93% y 98%.
8
El tratamiento es médico y se hace de manera similar a
la tuberculosis pulmonar
11
, con un papel controversial
en cuanto a la utilización de corticoides por los escasos
estudios reportados, pero parecen tener una acción positiva
en los pacientes con tuberculosis peritoneal.
27
El retraso
en el tratamiento puede aumentar la morbimortalidad con
deterioro clínico en 80% de los pacientes y mortalidad
asociada que llega hasta 34%.
17
La intervención quirúrgica
se reserva para los pacientes que presenten complicaciones
por la inamación y las adherencias como perforación,
obstrucción, fístulas, abscesos y hemorragia.
11
Hay que
tener presente que entre 20 y 40% de los pacientes con
tuberculosis abdominal presentan abdomen agudo y
necesidad de manejo quirúrgico.
28
En los casos crónicos con
obstrucción subaguda el manejo debe ser conservador y la
cirugía debe planearse después, según la necesidad de la
misma.
28
Como es una enfermedad sistémica la resección
quirúrgica debe minimizarse, las constricciones del
intestino delgado se tratan con liberación de las mismas
y evitar mayores resecciones.
28
Una alternativa es la
dilatación con balón por medio de endoscopia dependiendo
de la accesibilidad de las mismas; aun con experiencia
limitada esta técnica parece ser segura y puede evitar la
necesidad de un procedimiento mayor.
28
La peritonitis
aguda y la linfadenitis mesentérica deben manejarse con
precaución. Si la laparotomía es necesaria, se limitará a
la toma de las biopsias necesarias con lavado peritoneal
y cierre sin drenajes.
28
Debido a la forma de presentación
de esta enfermedad y los hallazgos de laboratorio poco
especícos, se ha considerado una gran imitadora. El
principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Crohn
teniendo presente que es una entidad infrecuente, afecta
ciertos grupos poblaciones como caucásicos y con un pico
entre los 20-40 años. Aunque la enfermedad perianal y las
stulas entéricas pueden ser de etiología tuberculosa, estas
son menos comunes si se compara con la enfermedad de
Crohn. En la tabla 2 se muestran los principales diagnósticos
diferenciales. Las personas con enfermedad hepática de base,
infección por VIH o malignidad, tienen mayor mortalidad y
peor pronóstico.
8
CONCLUSIÓN
La tuberculosis es un problema global de salud.
La presentación abdominal está dentro de las menos
frecuentes siendo los compromisos ileocecal y peritoneal
los más reportados. Es un reto diagnóstico por la forma de
presentación y puede imitar otra enfermedad. El retraso en el
diagnóstico se relaciona con aumento de las complicaciones
y la mortalidad. En su valoración diagnóstica son útiles los
estudios imageneológicos y endoscópicos. La laparoscopia
debe considerarse en etapa temprana para obtener muestras
para estudios histológicos pues el pronto diagnóstico y
tratamiento reducen la morbilidad y mortalidad.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores maniestan no tener conictos de interés
Tuberculosis peritoneal Tuberculosis intestinal
Carcinomatosis
Peritonitis bacteriana
Peritonitis por talco
Enfermedad hepática crónica
Enfermedad de Crohn
Linfoma intestinal
Carcinoma
Infecciones por yersinia
Ameboma
Fuente: los autores.
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