REPORTE DE CASO / CASE REPORT
AMPLIACIÓN DEL ANILLO AÓRTICO, PROCEDIMIENTO DE MANOUGIAN
AORTIC ANNULUS ENLARGEMENT USING THE MANOUGIAN PROCEDURE
Fecha recibido: febrero 1 de 2018
Fecha aceptado: abril 10 de 2018
Juan Fernando Parra MD
a,b
, Giovanny Rios MD
c
, William Rios MD
d
, Oscar Edison Sánchez MD
c
Correo electrónico autor principal Dr. Juan Fernando Parra: juanfer90@homail.com
a
Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia
b
Fellow Cirugía Cardiovascular, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá DC, Colombia
c
Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital de San José, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá DC, Colombia.
d
Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia.
Resumen
El procedimiento de Manougian es una de las técnicas empleadas para la
ampliación del anillo aórtico en los casos de anulus pequeño o discordancia válvulo-
protésico-paciente, que se utiliza con el fin de implantar una válvula de mayor
tamaño y así evitar las complicaciones derivadas de una prótesis pequeña para el
área corporal del paciente. Se presenta el caso de una mujer adulta joven con
antecedente de reemplazo valvular aórtico el cual se encuentra con estenosis
severa, quien presenta en el intraoperatorio un anillo valvular estrecho que requiere
de las técnicas de ampliación del anillo aórtico para la implantación de una prótesis
adecuada.
Palabras clave: anulus aórtico, Manougian, raíz aortica
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Manougian´s procedure is one of the techniques used for aortic annulus
enlargement in cases of small aortic annuli or patient-prosthesis mismatch. The
benefit of this procedure is the implantation of a bigger valve prosthesis thus avoiding
the size of the aortic prosthesis to be too small for the patient´s body surface. A case
is presented in a young adult woman with a history of aortic valve replacement with
severe stenosis and a narrow aortic annulus which was evidenced during the
intraoperative period, requiring aortic annulus enlargement techniques to be used to
implant a suitable prosthesis.
Keywords: aortic annulus, aortic root, Manougian.
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La estenosis aortica es una patología común en el espectro de las enfermedades
valvulares cardiacas, tanto de tipo adquirido como congénito, encontrándose varias
etiologías asociadas a dicha entidad. Dentro de las más importantes cabe realzar la
estenosis aórtica por depósitos de calcio, la de origen reumático y la causada por
deterioro de una prótesis valvular implantada previamente.
1
Esta última,
conllevando los riesgos aumentados de una cirugía de re intervención así como la
escogencia adecuada de la nueva prótesis a colocar; debido a que el cirujano no
solo se enfrenta al reto importante de la disección de un tejido fibrótico y de difícil
acceso, sino que también puede encontrarse con un anillo valvular estrecho que
cause dificultades en el momento de la escogencia y el anclaje de la protesis.
1-3
Existen varios procedimientos para la elongación de anillo aórtico en los pacientes
que presentan un anillo valvular estrecho y que al ser llevados a cirugía pueden
presentar discordancia protésico anular, causando obstrucción al tracto de salida
ventricular y empeorando las condiciones clínicas del paciente.
Dentro de las intervenciones conocidas para la ampliación del anillo valvular existe
el procedimiento de Manougian, el cual, consiste en la apertura del anillo valvular y
elongación del mismo con un parche protésico, el cual puede realizarse de material
sintético como Dacrón o PTFE (PoliTetraFluoroEtileno), el cual se ancla por medio
de una sutura con material no absorbible monofilamento no trenzado a la porción
resecada del anillo y de esta manera se aumenta el diámetro del mismo.
1,2
Reporte de caso
Se trata de una paciente de 36 años quien consultó al servicio de urgencias del
Hospital de San José por presentar deterioro de la clase funcional y disnea
progresiva a medianos y bajos esfuerzos. La paciente tiene como antecedente
reemplazo valvular aórtico hace 6 años con una próstesis biológica y pericarditis
asociada e ingresa con estado gestacional de 26 semanas, con preeclampsia. Se
lleva a cesárea de urgencia y se hace el manejo posparto. Es valorada por el servicio
de cardiología, quienes realizaron ecocardiograma trans-torácico, en donde se
evidencia estenosis aórtica severa de la válvula protésica biológica, con gradiente
medio de 56 mmhg y velocidad transvalvular de 4.8 mseg. La paciente persiste con
síntomas de falla. Teniendo en cuenta estos hallazgos, el servicio de cirugía
cardiovascular opta por llevar a la paciente a re intervención para cambio valvular
protésico mecánico aórtico. Se realizó; esternotomia media disección de pericardio
fibrótico y apertura del mismo Se instaura bypass cardiopulmonar; canulación
arterial de la raíz aortica, canulación venosa en aurícula derecha y vent en vena
pulmonar superior. Pinzamiento de raíz aórtica y bajo hipotermia sistémica
moderada se realiza arresto cardiaco con solución de cardioplegia (custodiol) por
vía anterógrada. Apertura de la aorta con evidencia de destrucción completa por
depósitos de calcio en la prótesis aortica biológica, se realiza retiro de la misma y
se evidencia que presenta un anillo valvular estrecho y fibrótico, dificultando el
anclaje de una próstesis adecuada para el área corporal de la paciente. Por esta
razón, se opta por la realización de un procedimiento de ampliación de anillo valvular
aórtico o procedimiento de Manougian.
Extensión oblicua de la incisión aórtica en dirección a la comisura de la coronaria
izquierda, a la cúspide no coronariana, al anulus mitral y a la porción media de la
hoja mitral anterior (figura 1) seguido por la reconstrucción del defecto con un
parche de injerto protésico de Dacrón; (figura 2). Se ancla la prótesis aórtica
mecánica St. Jude 23 mm (figuras 3 y 4). Se realiza aortorrafia con sutura no
absorbible mono filamento (Prolene cardiovascular 4.0), en 2 planos. Retiro de pinza
aórtica y salida de bypass cardiopulmonar sin complicaciones.
Figura 1. Resección del tejido y sección del anillo.
Figura 2. Interposición del Injerto de Dacrón.
Figura 3. Anclaje de válvula mecánica.
Figura 4. Fijación de la prótesis al neoanillo aórtico.
Tiempos de bypass cardiopulmonar y pinza aórtica 80 min y 60 min
respectivamente. La paciente se da de alta a los 6 días sin complicaciones y
posoperatorio favorable.
La paciente continua asintomática a 3 meses de la intervención quirúrgica y se
realizaron controles ecocardiograficos con adecuada función de la próstesis
valvular. La paciente reingresa al 4 mes con trombosis de la prótesis aórtica.
Nuevamente tiene gestación de 3 meses, suspendió anticoagulantes y se aplicó
algunas ampollas de enoxaparina. Se hace manejo anticoagulante pero persiste con
trombosis de la válvula y altos gradientes por lo cual en junta médico-quirúrgica se
decidió llevar a nueva intervención y limpieza de la válvula.
En cirugía se documenta trombosis de los discos, se hace limpieza y nuevamente
se deja funcional el dispositivo. Se mantuvo durante el procedimiento alto flujo por
bomba para proteger al feto, sin embargo a pesar de esto la paciente induce aborto
a las 72 horas posparto. Actualmente tiene anticoncepción definitiva y cursa con
buen estado de su prótesis bajo estado de anticoagulación oral con warfarina.
Discusión
El manejo óptimo del anillo valvular aórtico estrecho, es un reto al que se enfrenta
el cirujano cardiovascular; el cual debe tener las herramientas necesarias para
sobrevenir este problema. La discordancia prótesis paciente hace referencia al
escenario en el cual el área del orificio efectivo de una prótesis valvular implantada
es muy pequeño para el tamaño corporal del paciente; Se ha asociado a obstrucción
residual al tracto de salida del ventrículo izquierdo, regresión incompleta de la masa
ventricular izquierda e incremento en la mortalidad temprana y tardía.
1
La discordancia prótesis paciente es una condición modificable en algunos casos,
para los cuales las técnicas de ensanchamiento de la raíz aortica son las ideales
para solventar dicho problema. Las técnicas de ensanchamiento de la raíz aortica
en manos expertas han demostrado que no aumentan el riesgo de morbilidad o
mortalidad en la intervención quirúrgica y son resolutivas en los casos de anillos
estrechos.
4,5
Una de estas técnicas es el procedimiento de Manougian; el cual
permite la acomodación de una válvula protésica uno a dos tamaños más del
diámetro original del anillo aórtico en un anulus pequeño. Este procedimiento
involucra la extensión oblicua de la incisión aórtica en dirección a la comisura de la
coronaria izquierda, a la cúspide no coronariana, al anulus mitral y a la porción
media de la hoja mitral anterior, seguido por la reconstrucción del defecto con un
parche de injerto protésico
2
(figuras 5 a 9).
3
Figura 5. (A) Incisión de aortotomia extendida a la valva anterior de la mitral (B) La
incisión en la comisura entre la cúspide coronariana izquierda y la no coronariana.
L: seno izquierdo. La: aurícula izquierda. P: posterior. R: seno derecho. RA: aurícula
derecha.
3
Figura 6. (A) Defecto en la hoja mitral anterior y apertura de la aurícula izquierda.
(B) Cierre del defecto de la valva mitral anterior con parche de Gore-Tex. AML: valva
mitral anterior. LA: Aurícula izquierda.
3
Figura 7. (A) La válvula protésica en posición después de la ampliación del anillo.
(B) Cierre del techo de la aurícula izquierda. LA: aurícula izquierda.
3
Figura 8. (A) La parte remanente del parche de Gore-tex se utiliza para incorporarlo
en la aortorrafia. (B) Anillo aórtico ensanchado con la prótesis.
3
Figura 9. (A) Colocación del parche en relación a la válvula mitral. (B) Parche
posicionado después de reemplazo combinado de válvula aórtico y mitral. AV:
Válvula aortica. MV: Válvula mitral.
3
La valva mitral anterior es el sitio predilecto para la extensión de la incisión de la
raíz aortica debido a que existe continuidad entre la porción posteroseptal de la raíz
aórtica y la hoja anterior de la válvula mitral. Esta última estructura es
funcionalmente pasiva y no existe algún tipo de daño en la función al realizar la
colocación del parche en esta zona.
Sankar y col. reportaron su experiencia utilizando la técnica de Manougian en un
grupo de 17 pacientes, demostrando un ensanchamiento de anillo valvular de 4 a 6
mm.
3
Velásquez y col. concluyeron que se evidenciaba una disminución estadísticamente
significativa en la masa ventricular (149 a 113 g/m2; p=0.001), aumento en el índice
de área efectiva valvular protésica (0.37 a 1 cm/m2; p=0.001) y la ampliación del
anillo aórtico con el procedimiento de Manougian no presento aumento en la
morbimortalidad en los pacientes con estenosis aórtica.
4
Sankar y col.
3
plantearon las indicaciones para la realización de ampliación del anillo
aórtico (tabla 1), así como las ventajas de dicho procedimiento (tabla 2).
Nota: las figuras 1 a 9 fueron tomadas de: Sankar N. Rajan S. Kalyan K. Cherian K.
Enlargement of small aortic annulus by modified Manougian´s technique. Asian
Cardiovascular and Thoracic Annals. 1999 7:282. Son figuras clásicas.
Tabla 1.
Anillo aórtico estrecho en adultos
Combinación de anillo aórtico y mitral estrecho en pacientes que requieren reemplazo
valvular
Estenosis aórtica congénita intratable con comisurotomia debido a anatomía no
favorable
Implantación de una prótesis valvular aortica grande en un paciente que tuvo
reemplazo valvular aórtico en su infancia y cuya prótesis no cumple las demandas
hemodinámicas
Niños con endocarditis aislada y vegetación en la válvula aortica
Tabla 2.
No riesgo de lesión al sistema de conducción
Ampliación del tracto de salida del ventrículo izquierdo
Ampliación de la aorta ascendente
No lesiones a las coronarias principales o a sus ramas primordiales
Ensanchamiento simultaneo del anulus de la válvula aórtica y mitral en el origen de
la valva mitral anterior
En conclusión el procedimiento de Manougian, es útil para la ampliación de la raíz
aortica, en los casos de anulus pequeño y discordancia protésico paciente, así
evitando la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo y el
empeoramiento de la patología de base.
Se debe tener en cuenta que no es el único procedimiento de ampliación de la raíz
aortica y que se deben conocer las otras variantes quirúrgicas para realizar un
adecuado análisis comparativo de dichas técnicas, y así encontrar la mejor opción
para cada paciente.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés potenciales relacionados con
los contenidos de este artículo.
REFERENCIAS
1. Losenno KL, Gelinas JJ, Johnson M, Chu MW. Defining the efficacy of aortic
root enlargement procedures: a comparative analysis of surgical techniques. Can J
Cardiol.. 2013;29(4):434-40. doi: 10.1016/j.cjca.2012.04.012
2. Ucak A, Onan B, Inan K, Karaca OG, Ugur M, Yilmaz AT. Detachment of an
annular patch following the Manougian procedure. J Card Surg. 2010;25(3):291-2.
doi: 10.1111/j.1540-8191.2010.01023.x
3. Sankar NM, Rajan S, Singh RKK, Cherian KM. Enlargement of Small Aortic
Annulus by Modified Manouguian's Technique. Asian Cardiovascular and Thoracic
Annals. 1999;7(4):282-6. doi: 10.1177/021849239900700407
4. Velásquez O, Sandoval N, Orjuela H, Santos H, Caicedo V, Jaramillo C, et
al. Ampliación de anillo aórtico para implantación de prótesis: Evolución en el
tiempo. Rev. Col. Cardiol. 2005;11:349-55.
5. Kanter KR, Kirshbom PM, Kogon BE. Redo aortic valve replacement in
children. Ann Thorac Surg. 2006;82(5):1594-7. doi:
10.1016/j.athoracsur.2006.05.117
