REPORTE DE CASOS / CASE REPORTS
MANIFESTACIONES ATÍPICAS DEL SÍNDROME DE VASCULITIS-ANGEÍTIS-
ENDOTELITIS (SVAE) CUTÁNEA
ATYPICAL MANIFESTATIONS OF CUTANEOUS VASCULITIS-ANGEÍTIS-
ENDOTHELIITIS SYNDROME
Fecha recibido: junio 1 de 2018
Fecha aceptado: diciembre 11 de 2018
Gary Andrés Baquero MD
a
,
Pablo Alonso Tróchez MD
b
, Piedad Campo MD
c
, Diana Milena Bocanegra MD
d
,
Grégory Alfonso García MD
e
Correo electrónico autor principal Dr. Gary Andrés Baquero: garyabl@hotmail.com
Correo electrónico correspondencia: gregalfgm@gmail.com, gregalfgm@outlook.com, agarcia@unisanitas.edu.co
a
Medicina Interna, Fundación Universitaria Juan N. Corpas, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, DC,
Colombia.
b
Universidad del Valle, Departamento de Dermatología, Hospital El Tunal, Bogotá DC, Colombia.
c
Patología, certificada por la Sociedad Latinoamericana de Citopatología (SLAC), Hospital El Tunal, Bogotá, DC,
Colombia.
d
Fundación Universitaria San Martin, Bogotá DC, Colombia.
e
Médico, MSc (c), Miembro Cuerpo Científico Académico y Científico, Unisanitas-Colsanitas, Grupo de Medicina
Translacional, Departamento de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. Organización Sanitas Internacional
(OSI-Keralty). Miembro Cuerpo Asesor Académico Escuela de Altos Estudios Medicina y Ciencias de la Salud
(EAEMCS) y EDUNEURO Colombia. Bogotá DC, Colombia.
Resumen
Se reportan dos pacientes con diagnóstico histopatológico de vasculitis cutánea de presentación
clínica atípica. Un joven de 13 años con lesiones bullosas y flictenulares generalizadas de 2-3
cm sin sobreinfección, que se iniciaron en la cavidad oral y se extendieron al tórax anterior y
extremidades, asociadas con infección ventilo-respiratoria tipo neumonía adquirida en la
comunidad (NAC), que requirió antibióticos y corticoides sistémicos, con resolución completa a
los 17 días y diagnóstico definitivo de vasculitis por hipersensibilidad. El otro paciente
corresponde a un adulto de 58 años con historia de 18 meses de lesiones maculares purpúricas
en miembros superiores e inferiores, algunas confluyen generando placas violáceas no mayores
de 5 cm. Cursó con diabetes, retinopatía e hipertensión arterial. La biopsia mostró vasculitis
leucocitoclasia con “signo de promontorio”, por lo cual se sospechó sarcoma de Kaposi que se
descartó. El diagnóstico definitivo fue vasculitis linfocítica en pitiriasis liquenoide crónica (PLC).
Palabras clave: vasculitis leucocitoclasia; vasculitis por hipersensibilidad; sarcoma de Kaposi;
pitiriasis liquenoide crónica (PLC).
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Two patients with histopathological diagnosis of cutaneous vasculitis of atypical clinical course
are presented. The first patient was a 13-year-old boy with bullous lesions and generalized
phlyctenules measuring 2-3 cm with no superinfection, which began in the oral cavity and
extended to the anterior chest and extremities, associated with ventilation-respiratory community
acquired pneumonia (CAP), which required antibiotic therapy and systemic corticoids, with
complete resolution at 17 days and definitive diagnosis of hypersensitivity vasculitis. The other
patient corresponds to a 58-year-old man with purpuric macular lesions in upper and lower
extremities of 18 months duration. Some of them were confluent purpuric plaques not greater
than 5 cm. Patient had associated diabetes, retinopathy and hypertension. Biopsy showed
leukocytoclastic vasculitis with the presence of “promontory sign” suggestive of Kaposi´s
sarcoma which was ruled out. The definitive diagnosis was lymphocytic vasculitis in a patient
with pytriasis lichenoids chronica (PLC).
Keywords: leukocytoclastic vasculitis; hypersensitivity vasculitis; Kaposi´s sarcoma; pytriasis
lichenoids chronica (PLC)
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the CC BY-
NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Antecedentes y breve marco teórico
Las vasculitis hacen referencia a la inflamación y muerte celular de componentes de vasos
sanguíneos (en particular necrosis con apoptosis o autofagia). Se definen como un gran capítulo
denominado síndrome vasculitis-angeitis-endotelitis (SVAE), pues solo en contados casos se
pueden hallar criterios de una enfermedad específica.
1,2
En la actualidad existe sólida
información sobre los roles de la genética (incluyendo enfermedades monogénicas como las
autoinflamatorias clasificadas en 6 grandes grupos: urticaria-like, pustular, úlcero-mucocutáneo,
histiocítico, activación macrofágica y vasculitis)
3,4
, la epigenética
5,6
, la microbiómica (tales como
alteraciones en la microbiota)
7
e infectómica (en correlato con enfermedades infecciosas)
8
, así
como la inducción por moléculas xenobióticas ya sean fármaco-medicamentosas o tóxicas.
9
Se clasifican con base en sus manifestaciones clínicas e histopatológicas
2
, calibre de los vasos
afectados, tejido y órgano comprometidos, así como la existencia de biomarcadores que
direccionen el diagnóstico.
10
La afección dermatológica cutánea en las diferentes SVAE es muy
frecuente y puede constituir la única manifestación (limitadas a la piel y/o mucosas) o formar
parte de una afección generalizada (sistémicas).
2,11,12
La inflamación predomina en pequeños
vasos sanguíneos, más conspicua en las vénulas postcapilares, aunque también afecta
arteriolas y capilares, siendo la púrpura palpable localizada principalmente en los miembros
inferiores. Uno de los cuadros prototípicos cursa con inflamación necrotizante fibrinoide
transmural de la pared del vaso, microtrombosis, neutrófilos, algunos fragmentados produciendo
“polvillo nuclear” (leucocitoclasia) en el área perivascular, de curso agudo, afectando casi
siempre a las vénulas poscapilares en la parte más superficial de la dermis. Si la biopsia es
más tardía, es decir, después de 24 horas, suele haber un predominio de infiltrado
mononuclear.
2,11-13
Caso clínico 1
Paciente masculino de 13 años con adecuado estado nutricional que acudió a urgencias por
lesiones bullosas y flictenas generalizadas y pruriginosas, de 2 días de evolución que se
iniciaron en la cavidad oral y se extendieron a tórax anterior y extremidades, sin respetar palmas
ni plantas. El paciente tomó por indicación de un técnico de farmacia cercano y con anuencia
de los padres, amoxicilina 3 dosis de 500 mg en las 24 horas previas al ingreso. Refiere tos de
3 días y fiebre subjetiva no cuantificada. Niega noxa o presunción de la misma, de o por
contagio. Sin antecedentes patológicos, niega uso de otros fármacos. Al examen físico se halló
febrícula, taquicardia, secreción conjuntival mucopurulenta bilateral, presencia de lesiones
bullosas y flictenas generalizadas sin sobreinfectación (figura 1).
Se inicia tratamiento con aislamiento de contacto, solución salina normal (SSN) 0,9% (2500
cc/sc/día), sulfacetamida 1 gota cada 6 horas en cada ojo, metilprednisolona 36 mg/día
intravenoso, oxacilina 1g IV c/4 horas, acetaminofén 500 mg vía oral (VO) c/6horas y loratadina
10 mg vía oral c/12 horas.
A los 4 días de hospitalizado sin mejoría clínica el servicio de dermatología diagnosticó síndrome
de piel escaldada por Staphylococcus aureus (síndrome de Ritter von Ritterschain). El día 9 el
reporte histopatológico de la biopsia diagnóstica reveló inflamación de pequeños vasos,
compatible con vasculitis leucocitoclasia. Se decide continuar el manejo con corticoide
sistémico. A los10 días fue valorado por el servicio de cirugía plástica indicando formulación
con dermoestimulina® (extracto de Triticum vulgare) gel para la cavidad oral y ruptura de
flictenas coalescentes dejando lesiones denudadas, por lo cual indican curaciones e inician
vancomicina 355 mg IV/6 horas para pasar en 1 hora y gentamicina 240 mg IV/día para pasar
en 30 min.
En el día 11 de hospitalización se solicitan crioaglutininas con reporte (+) 1/64 diluciones a 4
grados centígrados, negativo a 37°C, razón por la cual se decide iniciar claritromicina 250 mg
IV cada 12 horas. El día 17 suma 11 de tratamiento con metilprednisolona, 7 con antibiótico
(vancomicina, gentamicina y 6 días de claritromicina) y tratamiento tópico para mucosas, con
mejoría de las lesiones, disminución del eritema, reducción de las lesiones bullosas y del prurito,
resolución de la conjuntivitis y tolerancia de la vía oral. No presenta signos de respuesta
inflamatoria sistémica ni descompensación hemodinámica, por lo que se decide dar salida con
prednisolona 5 mg vía oral por un mes, claritromicina hasta completar 10 días, con control por
consulta externa.
El diagnóstico definitivo fue SVAE por hipersensibilidad, bajo los acápites del American College
of Rheumatology (ACR)
1,2,11,12,14
, son los siguientes: edad> 16 años (ausente), uso de posible
fármaco responsable en relación temporal con los síntomas (presente), purpura palpable
(ausente), máculo pápulas (presente) y biopsia de una lesión cutánea que muestra PMNN
alrededor de una arteriola o vénula (presente). La positividad de tres o más de estos criterios
tienen sensibilidad y especificidad altas para el diagnóstico de la vasculitis por hipersensibilidad
en rangos promedios de 71 y 84 por ciento, respectivamente.
Caso clínico 2
Paciente masculino de 58 años de edad, con antecedentes de angina hipertensiva, hipertensión
arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, con retinopatía diabética e infarto agudo de
miocardio (IAM) con intervención percutánea, quien ingresó a urgencias por evento coronario
tipo angina inestable en manejo fármaco-terapéutico. En el examen físico de ingreso se
evidenciaron lesiones maculares purpúricas en miembros superiores e inferiores, algunas de
ellas confluyen generando placas violáceas no mayores de 5 cm, sin signos de infección local,
ulceración ni estigmas de excoriación por rascado (figura 2). Al interrogatorio dirigido refirió su
aparición en el dorso de los pies hace 18 meses y pasado el tiempo empezó a comprometer
piernas, muslos, glúteos, cadera y antebrazos. En ningún momento cursó con dolor, ardor,
disminución de la fuerza o la sensibilidad.
La biopsia de piel informa proceso inflamatorio agudo PMNN, sugestivo de vasculitis
leucocitoclasia granulomatosa. Ante la sospecha de poliangeítis microscópica o sarcoma de
Kaposi estadío macular se solicitaron paraclínicos, descartando el tumor y se confirma el origen
inflamatorio perivascular liquinoide linfohistiocitario de la vasculis. Se decide no continuar con
tratamiento tópico, ni sistémico y permanecer en seguimiento clínico.
Los rasgos patológicos característicos de PLC, incluyen infiltrado perivascular y liquenoide
linfohistocitario en la dermis superficial (presente), eritrocitos extravasados en la dermis papilar
(presente) y se puede encontrar vasculitis leucocitoclásica. Es una condición benigna,
asintomática y autolimitada por lo que el tratamiento no es obligatorio.
Discusión
El concepto de SVAE conlleva la dinámica de inflamación, muerte celular (necrosis, apoptosis,
autofagia, o situaciones duales) en los vasos sanguíneos, independiente del tipo (arteria, vena
o ambos, e incluso linfáticos). El cuadro puede ser idiopático, colateral o secundario a múltiples
etiologías, donde se suelen en ocasiones encontrar asociaciones bioestadísticas significativas
con trastornos autoinmunes, autoinflamatorios, neoplásicos (paraneoplásicos u otros
mecanismos), infecciosos y reacciones de hipersensibilidad inmunológica a ciertos agentes
patógenos, como fármacos o tóxicos, entre otros, siendo más frecuentes en el género
femenino.
14,15
Dada la presentación fenotípica variada y la clínica amplia se han formulado diferentes
clasificaciones. La primera fue hacia 1940 por el patólogo Pearl M. Zeek de la Universidad de
Cincinnati. En la actualidad la más aceptada es de 2012 denominada Revised International
Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides.
14,15
Las características clínicas más frecuentes son máculas y pápulas purpúricas o no, lesiones
vesiculosas bullosas o flictenulares, pústulas, placas urticariales o anulares, nódulos ulcerados,
e incluso livedo reticularis cuando hay daño dérmico profundo o de la hipodermis.
14,15
La localización más frecuente es en miembros inferiores y cuando compromete una región
proximal o por encima de los miembros inferiores, debe sospecharse una afección sistémica
independiente del proceso subyacente o desencadenante. Los síntomas y signos generales que
acompañan al SVAE son fiebre, astenia, adinamia y el llamado “síndrome constitucional”.
16
Con respecto a la histopatología de las SVAE, es de tener en cuenta que la biopsia cutánea es
el estándar de oro. Se deben escoger lesiones no ulceradas, con evolución inferior a 48 horas,
donde se observa la presencia predominante de infiltrado inflamatorio (neutrofílico, linfocitario,
granulomatoso, linfoplasmocitario, eosinofílico o histiocítico) y muerte celular que puede cursar
con necrosis fibrinoide. La inmunofluorescencia directa aporta información adicional.
14-16
SVAE por hipersensibilidad de tipo leucocitoclástico
Comprende un grupo de vasculitis de los pequeños vasos sanguíneos de la piel secundaria a
una respuesta inmune o reacción de hipersensibilidad de Coombs, a menudo secundaria a una
sustancia exógena no identificable. Para los pacientes pediátricos no hay criterios específicos
de claificación aunque ya se están haciendo ciertas precisiones. Los criterios de la ACR para
SVAE de hipersensibilidad inmunológica son: edad> 16 años, uso de posible fármaco
responsable en relación coincidente temporal con los síntomas y signos, púrpura palpable,
maculopápulas y biopsia de una lesión cutánea, que muestre PMNN alrededor de una arteriola
o vénula. La presencia de tres o más de estos criterios tienen sensibilidad y especificidad altas
para el diagnóstico.
17,18
Se cree que representa una respuesta inmune a agentes de reacción como antígenos
(alergénicos o no) o haptenos, que resulta del depósito de complejos inmunes. En la mayoría
de los casos las moléculas que generan la reacción nunca se identifican aunque ya hay avances
en genética y epigenética
3,5,6
que aportan mayor conocimiento de causa-efecto. Puede estar
ocasionada por un medicamento o el excipiente, un tóxico o se produce en asociación con una
infección (mecanismos de parainmunidad, autoinmunidad por mimetismo molecular o saturación
y decantamiento de complejos inmunes), una malignidad (proliferación linfoide vasculítica no
linfomatosa o verdaderamente linfomatosa -Micosis Fungoides, por ejemplo-, y variedades
paraneoplásicas verdaderas) u otras enfermedades sistémicas (ejemplo: amiloidosis).
19
Es
también importante dentro de todo esta gama de entidades nosológicas, la autoinmunidad de
anticuerpos anticitoplasma (ANCAS), PMNN (anti-proteinasa 3, anti-mieloperoxidasa,anti-BPI,
del inglés bactericidal/permeability increasing protein) en la cual se han detectado factores
genéticos como variaciones de un solo nucleótido (SNP del inglés Single Nucleotide
Polymorphism) en genes como HLA, CD226, PTPN22, IL10, CTLA4, SERPINA1 y PRTN3;
también por infección Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae,
mediante mecanismos inmunopatogénicos del tipo mimetismo molecular y superantígenos
bacterianos, así como por exposición a sílica o a fármacos como propiltiouracilo, hidralazina, D-
penicilamina y minociclina.
20,21
Son muchos los medicamentos que pueden causar vasculitis por hipersensibilidad, pero los
antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), diuréticos y anticonvulsivantes son los
más implicados. Diversos agentes infecciosos han sido asociados con SVAE por
hipersensibilidad o reacciones para-inmunes (autoinmune-like), incluyendo hepatitis B
(panarteritis nodosa) y C, Streptococcus, Mycobacterium tuberculosis y el retrovirus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
20,21
La patogénesis de las SVAE por hipersensibilidad se inicia con el depósito de haptenos,
antígenos (alergenos o no) o complejos inmunes solubles. Estos últimos activan las vías clásica
y alterna del complemento. La consiguiente degranulación de mastocitos, la activación de
neutrófilos, liberación de citosinas, enzimas y otros procesos en cascada, inducen de manera
variable la destrucción del tejido, microtrombosis, hipoxia-anoxia tisular y necrosis, con la
consecuente activación inmunológica en pleno, favoreciéndose la fagocitosis, la degranulación
de PMNN e incluso la llamada leucocitoclasia, fenómeno no muy bien definido y calificado como
necroptosis (rasgos de apoptosis y necrosis), autofagia y NETosis (del inglés- neutrophil
extracellular traps), junto con los respectivos marcadores y liberación de cromatina
descondensada, dando lugar a la presencia de gránulos en el espacio extracelular.
22,23
Esta "vasculitis leucocitoclasia" ocurre en varias entidades y el diagnóstico diferencial debe
guiarse por la anamnesis, la presentación clínica, los exámenes paraclínicos y la histopatología
(tabla 1).
23-33
A la luz de hoy, muchas de estas entidades neutrofílicas, están genética y
epigenéticamente ligadas con disregulación de la actividad de linfocitos ayudadores y citotóxicos
de diferenciación a citoquín productora de interleukina 17 (IL17), es decir Th17 y Tc17, y su red
de interactoma con las citoquinas proinflamatorias de la familia de la interleukina 1 (IL1α, ILβ,
IL36α/ IL1F6, IL36β/ IL1F8, e IL36γ/ IL1F9), IL12, IL17, IL23 y factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα), además de citoquinas antiinflamatorias de la familia de la IL1 (IL1RN/ IL1RA e
IL36RN/IL1F5/IL36RA). Es también trascendental la deficiencia inmunofuncional en la actividad
de los linfocitos T regulatorios (TREG) en la piel.
34-36
El enfoque terapéutico incluye eliminar el agente causal y brindar tratamiento sintomático. Si
cursa con infección debe recurrirse al antibiótico adecuado. En los pacientes con enfermedad
cutánea grave o persistente, es necesario hacer uso de antihistamínicos, glucocorticoides o
agentes citotóxicos.
13-15,18
Pitiriasis liquenoide linfomatoide (PLL)
Es un trastorno cutáneo vasculítico poco común dentro del gran complejo SVAE, más frecuente
en edad pediátrica y adultos jóvenes, que persiste durante meses o años, siendo de naturaleza
benigna. Fue descrito por primera vez en 1894 por Neisser y Jadassohn (a partir de reporte
historiográfico de la referencia Pérez Pelegay J, Charro Martínez L, Grasa Jordan MP. and
Carapeto Marquez de Prado FJ. Pitiriasis Liquenoide. Med Cutan Iber Lat Am. 2007; 35: 167-
173). Se distinguen cuatro grandes tipos de PLL: 1) forma aguda (pitiriasis liquenoide
varioliforme aguda -PLEVA-), su variante febril ulceronecrótica de Mucha-Habermann (PLEVA-
FUMH) e inclusive la variante de PLEVA-FUMH que se manifiesta como síndrome de Stevens-
Johnson; 2) forma crónica (PLC); 3) forma mixta PLEVA-PLC y 4) forma PL con linfocitos
atípicos
. 37-42
La PLC, cuadro que aqueja al paciente en mención, es una enfermedad rara que representa un
reto para el facultativo. Se sospecha en la clínica por las lesiones prototípicas pápuloescamosas
y se confirma por histología e inmunohistoquímica. No hay terapéutica específica pero suele
responder bien a corticosteroides, antibióticos, inmunosupresores y fototerapia con radiación
ultravioleta. Los rasgos histopatológicos incluyen paraqueratosis, espongiosis leve, exocitosis
mínima de linfocitos, cambios vacuolares escasos y queratinocitos necróticos focales en la unión
dermoepidérmica, infiltrado perivascular y liquenoide linfohistocitario en la dermis superficial,
eritrocitos extravasados en la dermis papilar y de manera variable presencia de vasculitis
leucocitoclastica. Como es una condición benigna, asintomática y autolimitada el tratamiento no
es obligatorio y se indica cuando el paciente desea mejorar los signos visibles estéticos de la
enfermedad.
37-42
En su etiofisiopatogénesis hay factores genéticos y epigenéticos, confinados a hipersensibilidad
inflamatoria inmunopatológica (incluyendo reacciones de depósito de complejos inmunes y de
hipersensibilidad tipo III de Coombs), linfoproliferación monoclonal y reacciones de
hipersensibilidad farmacológica medicamentosa bizarra (RAM-B) asociadas en especial con
tegafur (profármaco del 5-fluorouracilo), astemizol, radiocontrastes yodados, antibióticos y
acetaminofén.
37-42
Dentro de los diagnósticos diferenciales están las reacciones por mordida de artrópodos,
varicela, síndrome de Gianotti-Crosti, eritema multiforme, dermatitis herpetiforme, pitiriasis
rosea (o rosada) de Gibert, pitiriasis versicolor, eccemátide acromiante, vitiligo, psoriasis guttata
(incluyendo historia familiar del fenómeno de Auspitz–Köbner), morfea guttata, SVAE, liquen
plano, liquen escleroatrófico y sífilis secundaria. En el espectro linfoproliferativo de discracia de
linfocitos T están la papulosis linfomatoide tipo B, la micosis fungoides de variedad papular, los
linfomas no Hodgkin del grupo de desórdenes linfoproliferativos cutáneos CD30 (+) como el
linfoma anaplásico de células grandes, las pápulas linfocíticas en contexto del síndrome
mielodisplásico y en personas de la tercera edad los LT/células asesinas naturales (LT/NK). Por
otra parte, hay una revisión sistemática con bioestadística significativa que demuestra la
transformación de linfomas LT cutáneos hacia PLL y parapsoriasis de placas pequeñas.
43-48
En relación con el papel de los agentes infecciosos, en algunos estudios la infección reciente ha
sido descrita hasta en 30% de los pacientes, en particular las infecciones ventilo-respiratorias
precediendo por días o semanas a la aparición del cuadro, varicela (herpesvirus tipo 3),
citomegalovirus (herpesvirus tipo 5), gastroenteritis viral diversos virus), parvovirus B19,
hepatitis B, adenovirus, virus de Epstein-Barr (herpesvirus tipo 4), herpervirus tipo 8, retrovirus
HIV, toxoplasmosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma
pneumoniae, otitis media, neumonía, y faringitis o tonsilitis estreptocóccica. Incluso existen
reportes de PLC en pediatría secundaria a la aplicación de la vacuna antitripleviral MMR (del
inglés-measles, mumps, and rubella-), anti-influenza y antihepatitis B. Es de importancia tener
en cuenta la posible sobreinfección secundaria con Staphylococcus epidermidis y Pseudomona
aeruginosa.
49-54
Incluso, hay que tener en cuenta que hay casos clínicos totalmente atípicos,
tal como se reporta en un trabajo, en el diagnóstico semiológico era de acrodermatititis
enteropática, pero la biopsia mostraba una clara vasculitis.
55
Existen diferencias en la historia
natural de la enfermedad en niños y adultos, ya que en los primeros hay más probabilidades de
desarrollar un curso ininterrumpido con mayor distribución de las lesiones, más despigmentación
y poca respuesta al tratamiento convencional.
56
No existen datos con alta significancia bioestadística sobre la eficacia del tratamiento y la
evolución benigna de la PLC. Sin embargo el enfoque inicial consiste en terapia con
corticosteroides tópicos, inmunosupresores e inmunomoduladores. Si no se obtiene respuesta,
se procederá a iniciar fotoquimioterapia con radiación ultravioleta de rango A y fotoféresis
extracorpórea.
37-42
Conclusiones
Las SVAE cutáneas (o de predominio cutáneo) son un grupo variopinto de cuadros patológicos,
las cuales tienen un sinfín de enfermedades causales o asociadas, tanto primarias como
secundarias, así como factores desencadenantes, donde su patogénesis e histopatología (y a
futuro la genética y epigenética), son la clave para establecer algoritmos de acción, como en los
casos que presentamos.
El reto diagnóstico debe ser discernido por un grupo multidisciplinario de la salud, con una
adecuada anamnesis de ingreso, clasificación del grupo etario, tiempo de inicio, síntomas
asociados, enfermedades concomitantes, antecedentes personales, adecuada descripción
topográfica de la lesión o lesiones, localización y extensión de la mismas, todo lo anterior
sustentado con la adecuada toma de la biopsia cutánea, la cual es el patrón de oro que con los
exámenes paraclínicos permiten establecer una etiología y brindar una terapia personalizada.
Las SVAE siguen aún siendo cuadros polimorfos, que exigen estudio exhaustivo y presunción
clínica.
Responsabilidades Morales, Éticas y Bioéticas
Protección de personas y animales: los autores declaramos que para esta investigación
formativa de reportes de casos, no se realizó experimentación en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de datos
Los autores declaramos que se han seguido los protocolos de los centros de trabajo en salud,
sobre la publicación de los datos presentados de los pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaramos que en este escrito académico, no aparecen datos privados, personales
o de juicio de recato propio, de los pacientes.
Financiación
No existió financiación, para el desarrollo de este reporte de caso, y su sustentación académica
y su difusión pedagógica.
Referencias
1.Okazaki T, Shinagawa S, Mikage H. Vasculitis syndrome-diagnosis and therapy. J Gen Fam
Med. 2017;18(2):72-78. doi: 10.1002/jgf2.4. eCollection 2017 Apr.
2.Alberti-Violetti S, Berti E, Marzano AV. Cutaneous and systemic vasculitides in dermatology:
a histological perspective. G Ital Dermatol Venereol. 2018 Jan 24. doi: 10.23736/S0392-
0488.18.05886-8. [Epub ahead of print]
3.Carmona FD, Martín J, González-Gay MA. Genetics of vasculitis. Curr Opin Rheumatol.
2015;27(1):10-7. doi: 10.1097/BOR.0000000000000124.
4.Jain A, Misra DP, Sharma A, et al. Vasculitis and vasculitis-like manifestations in monogenic
autoinflammatory syndromes. Rheumatol Int. 2018;38:13-24. doi: 10.1007/s00296-017-3839-6.
5.Renauer P, Coit P, Sawalha AH. Epigenetics and Vasculitis: a Comprehensive Review. Clin
Rev Allergy Immunol. 2016;50(3):357-66. doi: 10.1007/s12016-015-8495-6.
6.Coit P, Direskeneli H, Sawalha AH. An update on the role of epigenetics in systemic
vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2018;30:4-15.
7. Talotta R, Atzeni F, Ditto MC, Gerardi MC, et al. The Microbiome in Connective Tissue
Diseases and Vasculitides: An Updated Narrative Review. J Immunol Res. 2017;2017:6836498.
doi: 10.1155/2017/6836498.
8. Bogdanos DP, Smyk DS, Rigopoulou EI, et al. Infectomics and autoinfectomics: a tool to study
infectious-induced autoimmunity. Lupus. 2015;24:364-73. doi: 10.1177/0961203314559088.
9.Grau RG. Drug-Induced Vasculitis: New Insights and a Changing Lineup of Suspects. Curr
Rheumatol Rep. 2015;17(12):71. doi: 10.1007/s11926-015-0545-9.
10.Hatemi G, Esatoglu SN, Yazici Y. Biomarkers in vasculitis. Curr Opin Rheumatol.
2018;30:30-35. doi: 10.1097/BOR.0000000000000447.
11.Chasset F, Francès C. Cutaneous Manifestations of Medium- and Large-Vessel
Vasculitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Dec;53(3):452-468. doi: 10.1007/s12016-017-8612-
9.
12.Gru AA, Salavaggione AL. Vasculopathic and vasculitic dermatoses. Semin Diagn Pathol.
2017;34:285-300. doi: 10.1053/j.semdp.2017.04.001.
13.Meza-Ayala CM, Dehesa-López E, Ruelas-Perea AG, Peña-Martínez E. Vasculitis
leucocitoclasia: un reto diagnóstico para el médico internista. Med Int Méx 2015;31:113-118.
14.American College Rheumatology. [base de datos en Internet]. Clinical Practice Guidelines
Vasculitis. [actualizado 2018; citado 8 Jan 2018. Disponible en:
https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-
Guidelines/Vasculitis
15.Chanussot-Deprez C, Vega-Memije ME, Flores-Suárez L, et al. Etiology of cutaneous
vasculitis: utility of a systemic approach. Gac Med Mex. 2018;154(1):62-67. doi:
10.24875/GMM.17002773.
16. Suárez-Ortega S, Puente-Fernández A, Santana-Baez S et al. Constitutional syndrome:
clinical entity or a mixed bag. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2013;51:532-5.
17.Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the
classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;65:936-41
18.Yildiz C, Ozen S. L16. The specificities of pediatric vasculitis classification. Presse Med
2013;42(4 Pt 2):546-50. doi: 10.1016/j.lpm.2013.01.015.
19.Kinser KN, Panach K, Dominguez AR. Recurrent Malignancy-Associated Atypical
Neutrophilic Dermatosis With Noninfectious Shock. Am J Med Sci 2017;354:626-632. doi:
10.1016/j.amjms.2016.10.003.
20.Söderberg D, Segelmark M. Neutrophil Extracellular Traps in ANCA-Associated
Vasculitis. Front Immunol 2016;7:256. doi: 10.3389/fimmu.2016.00256.
21.Pagnoux C. Updates in ANCA-associated vasculitis. Al-Hussain T, Hussein MH, Conca W,
et al. Pathophysiology of ANCA-associated Vasculitis. Adv Anat Pathol 2017;24:226-234. doi:
10.1097/PAP.0000000000000154.
22.Söderberg D, Segelmark M. Neutrophil extracellular traps in vasculitis, friend or foe? Curr
Opin Rheumatol. 2018;30:16-23. doi: 10.1097/BOR.0000000000000450.
23.Maurelli M, Colato C, Tessari G, et al. Neutrophilic figurate erythema: report of a new case in
an adult and comparison between adult and paediatric cases. Eur J Dermatol 2016 Dec
1;26:634-635. doi: 10.1684/ejd.2016.2865.
24.Marzano AV, Borghi A, Meroni PL, et al. Pyoderma gangrenosum and its syndromic forms:
evidence for a link with autoinflammation. Br J Dermatol 2016;175:882-891. doi:
10.1111/bjd.14691.
25.Méndez-Flores S, Avalos-Diaz E, Dominguez-Cherit J, et al. Pemphigus foliaceus with
circinated plaques and neutrophil pustules. J Cutan Pathol. 2016 Nov;43(11):1062-1066. doi:
10.1111/cup.12793. Eur J Rheumatol 2016;3:122-133.
26.Cugno M, Gualtierotti R, Meroni PL, et al. Inflammatory Joint Disorders and Neutrophilic
Dermatoses: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol 2017 Jul 22. doi:
10.1007/s12016-017-8629-0.
27.Ferris GJ, Fabbro S, Gru A. et al. Xanthomatized Neutrophilic Dermatosis in a Patient With
Myelodysplastic Syndrome. Am J Dermatopathol. 2017;39:384-387. doi:
10.1097/DAD.0000000000000774.
28.Hou Z, Hinds BR, Cohen PR. Crohn disease-associated neutrophilic urticarial dermatosis:
report and literature review of neutrophilic urticarial dermatosis. Dermatol Online J 2017 Nov
15;23(11). pii: 13030/qt3mq1b1cx.
29.Ribero S, Sciascia S, Borradori L, et al. The Cutaneous Spectrum of Lupus Erythematosus.
Clin Rev Allergy Immunol. 2017;53:291-305. doi: 10.1007/s12016-017-8627-2.
30. Filosa A, Filosa G. Neutrophilic dermatoses: a broad spectrum of disease. G Ital Dermatol
Venereol. 2018;153:265-272. doi: 10.23736/S0392-0488.18.05841-8.
31.Heilig R, Broz P. Function and mechanism of the pyrin inflammasome. Eur J Immunol
2018;48:230-238. doi: 10.1002/eji.201746947.
32.Marzano AV, Borghi A, Wallach D, et al. A Comprehensive Review of Neutrophilic
Diseases. Clin Rev Allergy Immunol 2018;54:114-130. doi: 10.1007/s12016-017-8621-8.
33. Vashisht P, Hearth Holmes MP. Sweet Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.2017 Nov 28.
34.Speeckaert R, Lambert J, Grine L, et al. The many faces of interleukin-17 in inflammatory
skin diseases. Br J Dermatol 2016;175:892-901. doi: 10.1111/bjd.14703.
35.Nedoszytko B, Lange M, Sokołowska-Wojdyło M et al. The role of regulatory T cells and
genes involved in their differentiation in pathogenesis of selected inflammatory and neoplastic
skin diseases. Part I: Treg properties and functions. Postepy Dermatol Alergol 2017;34:285-
294. doi: 10.5114/ada.2017.69305.
36.Nedoszytko B, Lange M, Sokołowska-Wojdyło M et al. The role of regulatory T cells and
genes involved in their differentiation in pathogenesis of selected inflammatory and neoplastic
skin diseases. Part II: The Treg role in skin diseases pathogenesis. Postepy Dermatol Alergol
2017;34:405-417. doi: 10.5114/ada.2017.71105.
37.Fernandes NF, Rozdeba PJ, Schwartz RA, et al. Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta:
a disease spectrum. Int J Dermatol 2010;49:257-61. doi: 10.1111/j.1365-4632.2008.03915.x
38.Kaufman WS, McNamara EK, Curtis AR, et al. Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann
disease (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta fulminans) presenting as Stevens-Johnson
syndrome. Pediatr Dermatol 2012;29:135-40. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01608.x.
39.Perrin BS, Yan AC, Treat JR. Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease in a 34-
month-old boy: a case report and review of the literature. Pediatr Dermatol 2012;29:53-8. doi:
10.1111/j.1525-1470.2011.01531.x.
40.Yamada K, Motegi S, Matsushima Y. Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease in a
young boy: a case report and review of the literature. Acta Derm Venereol 2014;94:603-4. doi:
10.2340/00015555-1791.
41. Geller L, Antonov NK, Lauren CT, Morel KD, et al. Pityriasis Lichenoides in Childhood:
Review of Clinical Presentation and Treatment Options. Pediatr Dermatol. 2015 Sep-
Oct;32(5):579-92. doi: 10.1111/pde.12581.
42.Zegpi MS, Ruiz FM, Porras NK. Pityriasis Lichenoides: Case report and review of the
literature. Rev Chil Pediatr 2015;86:121-5. doi: 10.1016/j.rchipe.2015.04.024.
43.Lam J, Pope E. Pediatric pityriasis lichenoides and cutaneous T-cell lymphoma. Curr Opin
Pediatr 2007;19:441-5.
44.Guitart J, Querfeld C. Cutaneous CD30 lymphoproliferative disorders and similar conditions:
a clinical and pathologic prospective on a complex issue. Semin Diagn Pathol 2009;26:131-40.
45.Brajon D, Bonnet N, Dales JP, et al. Papular mycosis fungoides. Ann Dermatol Venereol
2013;140:455-8. doi: 10.1016/j.annder.2013.04.072.
46.Sibbald C, Pope E. Systematic review of cases of cutaneous T-cell lymphoma transformation
in pityriasis lichenoides and small plaque parapsoriasis. Br J Dermatol 2016;175:807-9. doi:
10.1111/bjd.14605.
47.Vonderheid EC, Kadin ME, Telang GH. Commentary about papular mycosis fungoides,
lymphomatoid papulosis and lymphomatoid pityriasis lichenoides: more similarities than
differences. J Cutan Pathol 2016;43:303-12. doi: 10.1111/cup.12653.
48.Wieser I, Wohlmuth C, Nunez CA, et al. Lymphomatoid Papulosis in Children and
Adolescents: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol 2016;17:319-27. doi: 10.1007/s40257-
016-0192-
49.Tsai KS, Hsieh HJ, Chow KC, et al. Detection of cytomegalovirus infection in a patient with
febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann's disease. Int J Dermatol 2001;40:694-8.
50.Requena L, Requena C. Histopathology of the more common viral skin infections. Actas
Dermosifiliogr 2010;101:201-16.
51.García-Morán GA. Herpes Virus Humano 8 (HHV-8): un novedoso agente infeccioso
oncogénico para la especie humana. Rev Medica Sanitas 2011: 14: 18-26.
52.Kim JE, Yun WJ, Mun SK et al. Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta and pityriasis
lichenoides chronica: comparison of lesional T-cell subsets and investigation of viral
associations. J Cutan Pathol 2011;38:649-56. doi: 10.1111/j.1600-0560.2011.01717.x.
53.Hamada T, Nakamura S, Ko YH, et al. Epstein-Barr virus-associated T/natural killer-cell
lymphomas in the elderly: the first consensus meeting in Kofu 2013. J Dermatol 2014;41:40-2.
doi: 10.1111/1346-8138.12373.
54.Terraneo L, Lava SA, Camozzi P et al. Unusual Eruptions Associated with Mycoplasma
pneumoniae Respiratory Infections: Review of the Literature. Dermatology 2015;231:152-7. doi:
10.1159/000430809.
55.Martínez-Bustamante ME, Peña-Vélez R, Almanza-Miranda E, et al. Acrodermatitis
enteropathica. Bol Med Hosp Infant Mex 2017;74:295-300. doi: 10.1016/j.bmhimx.2017.05.002.
56.Wahie S, Hiscutt E, Natarajan S, et al. Pityriasis lichenoides: the differences between
children and adults. Br J Dermatol 2007;157:941-5.
Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de dermatosis neutrofílicas con o sin vasculitis y leucocitoclasia.
I-la Púrpura vasculítica de Henoch-Schönlein (vasculitis mediada por IgA)
II-SVAE sistémicas con o sin leucocitoclasia
III-Dermatosis inflamatorias neutrofílicas no leucocitoclásicas, variedades autoinflamatorias mendelianas monogénicas confirmadas:
1. Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda) patrón mendeliano autosómico recesivo asociado con el gen PTPN6.
2. Autoinflamación asociada con Pyrin, patrón mendeliano asociado con el gen Pyrin/TRIM20.
3. Síndrome de artritis piógena estéril, pioderma gangrenoso y acné (PAPA). Patrón mendeliano autosómico dominante asociado con el gen PSTPIP1.
4. Síndrome PASH (del inglés- Pyoderma gangrenosum, acné, hidradenitis suppurativa-). patrón mendeliano autosómico dominante asociado con el
gen Nicastrin.
5. Enfermedad de Adamantiades BehÇhet (enfermedad de la ruta de la seda, patrón poligenético asociado con los genes: ERAP1, IL10, IL23 receptor,
CCR1, STAT4, KLRC4, IL-12α, HLAB51, TFCP2L1, PSORS1C1). Autoinmunidad por IgM anti-alfaenolasa endotelial, y en lo referente al componente
uveítico coroides dirigida al endotelio frente a S-Arestin y SELENBP1.
6. Urticaria neutrofílica en el contexto del síndrome autoinflamatorio de Schnitzler, patrón mendeliano autosómico dominante asociado con el gen
NLRP3/Cryopirin.
7. Síndrome CAMPS/PSORS2 (psoriasis pustular generalizada, fiebre, y queratoderma palmoplantar), patrón mendeliano autosómico dominante
asociado con el gen CARD14.
8. Síndrome DITRA (psoriasis pustular generalizada, fiebre alta, con histopatología de pústulas espongiformes, acantosis y paraqueratosis en el estrato
córneo), patrón mendeliano autosómico recesivo asociado con el gen IL36RN.
9. Síndrome DIRA (lesiones pustulares de piel, osteomielitis, periostitis, anormalidades óseas, con histopatología de infiltración neutrofílica de la dermis
y la epidermis, patrón mendeliano autosómico recesivo asociado con el gen IL1RN.
10. Síndrome CAPS (fiebre periódica, erupción cutánea urticarial con infiltración neutrofílica, artritis, conjuntivitis, amiloidosis, sordera neurosensorial,
meningitis aséptica, con histopatología de infiltrado neutrofílico de la dermis, patrón mendeliano autosómico dominante asociado con el gen NLRP3.
IV-Entidades nosológicas dermatológicas con evidencias etiofisiopatogénicas de carácter autoinmune y/o autoinflamatorio
1. Dermatosis neutrofílica de dorso de manos.
2. Pioderma gangrenoso (o enfermedad de Brunsting-Goeckerman-O’Leary).
3. Eritema figurado neutrofílico (del inglés- Neutrophilic figurate erythema).
4. Eritema elevatum diutinum.
5. Dermatosis pustular subcorneal de Sneddon-Wilkinson.
6. Hidradenitis ecrina (merocrina) neutrofílica.
7. Hidradenitis supurativa apocrina o acné Inversa de Verneuil (forúnculos del fumador).
8. Panniculitis neutrofílica.
9. Abscesos asépticos.
10. Dermatitis neutrofílica reumatoide.
11. Síndrome de dermatosis-artritis asociado con colon.
12. Síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis).
13. Síndrome PAPASH (del inglés-pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne and suppurative hidradenitis-).
14. Psoriasis pustular.
15. Pustulosis palmoplantar.
16. Pustulosis exantemática aguda generalizada.
17. Acropustulosis papulovesicular liquenoide infantil de Giannoti-Crosti.
18. Dermatosis neutrofílica xantomatizada asociada con el síndrome mielodisplásico.
19. Pénfigo foliáceo con placas circinadas y pústulas neutrofílicas.
V. Dermatosis neutrofílicas asociadas con Lupus
1. Lupus eritematoso bulloso (o ampolloso).
2. Dermatosis neutrofílica del lupus.
3. Pustulosis amicrobial de pliegues cutáneos.
4. Dermatosis neutrofílica urticarial.
5. Síndrome de sobrelapamiento síndrome de Sweet-lupus.
6. Síndrome de sobrelapamiento pioderma gangrenoso-lupus.
7. Vasculitis urticarial lúpica.
VI.Vasculitides (lesiones y trastornos vasculitis-like ) con predominancia neutrofílica, de características parainmunes (suelen ser transitorias y mejoran
o desaparecen cuando se maneja el cuadro primario desencadenante)
1.Asociadas con cuadros infecciosos (sincrónicos, o previos en días o pocas semanas)
2.Post-vacunal (sincrónico, o previo en días o pocas semanas, después de la inmunización)
3. Pruebas de inmunidad frente a agentes infecciosos (ejm.: tuberculina, candidina, leishmanina de Montenegro, lepromina, histoplasmina, toxoplasmina
de Sabin-Feldman.)
4. Medicamentosa (fármaco o excipiente) o toxicológica.
5. Urticarial, anafilactoide o alérgica (reacción de hipersensibilidad tipo I de Coombs).
6.Paraneoplásico (como primera manifestación neoplásica, o con sincronía de aparición y diagnóstico de la neoplasia)*
7. Posradioterapia y/o posquimioterapia.
*Relacionados con reacciones de hipersensibilidad tipo III de Coombs (complejos Inmunes) o de hipersensibilidad tipo IV de Coombs (hipersensibilidad
celular o retardada).
&Mecanismos tipo hapteno, con la formación de neoantígenos o despliegue de criptoantígenos que generan reacciones autoinmunes.
* Clasificación propuesta sobre revisión de literatura, profundización, modificación y complementación, del autor Grégory Alfonso García Morán, MD
Figura 1. Lesiones bullosas confluentes y flictenulares generalizadas, no sobreinfectadas, en mucosas, tórax anterior y extremidades.
Figura 2. Lesiones maculares purpúricas en miembros superiores e inferiores.
