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de Medicina y Cirugía
Juan Felipe Morales MD
a
Cristyan Corrales Morales MD
b
a
Urgentólogo E.S.E Hospital Marco Fidel Suarez de Bello Antioquia, Medicina de Urgencias Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Bogotá DC, Colombia.
b
Médico General E.S.E Hospital Marco Fidel Suarez de Bello Antioquia, Universidad Cooperativa de Colombia. Bogotá DC, Colombia.
Objetivo: el taponamiento cardiaco por causas clínicas es una entidad rara y de difícil diagnóstico. Metodología: se reporta
el caso de una paciente atendida en el nivel de mediana complejidad por taponamiento cardiaco de origen oncológico de
novo. Se analiza la siopatología del derrame, causas etiológicas del taponamiento cardiaco, presentación clínica, valor de las
ayudas diagnósticas a la mano en estos casos y las utilizadas en situaciones especiales, así como el manejo de esta patología.
Palabras clave: pericardio, taponamiento cardiaco, pericardiocentesis.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: diciembre 12 de 2019
Fecha aceptado: mayo 21 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Juan F. Morales:
pipemorales3@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.965
Taponamiento cardíaco por Taponamiento cardíaco por
hemopericardio atraumáticohemopericardio atraumático
Nontraumatic hemopericardium Nontraumatic hemopericardium
and cardiac tamponadeand cardiac tamponade
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°2 . 2021
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ABSTRACT
Objective: Cardiac tamponade for clinical causes is a rare and dicult to diagnose entity. Methodology: we report the case of
a female patient treated at a mid-level hospital for cardiac tamponade due to de novo metastatic disease. The physiopathology
of the eusion, etiological causes, clinical manifestations, value of diagnostic aids available for these cases and those used in
special situations, as well as the management of this pathology, were analyzed.
Key words: pericardium, cardiac tamponade, pericardiocentesis
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
INTRODUCCIÓN
El taponamiento por hemopericardio atraumático es
una condición de muy baja incidencia que ha sido poco
documentada a nivel mundial. En condiciones normales
el espacio está formado por pericardio seroso y parietal,
el cual almacena 5-10 cc de líquido seroso. Cuando hay
aumento del volumen de este líquido se elevan las presiones
pericárdicas limitando la expansibilidad del corazón, cuyas
causas principales son inamatorias y neoplásicas.
1
REPORTE DE CASO
Mujer de 50 años sin antecedentes patológicos de
importancia, natural de Venezuela, radicada en Colombia
en zona rural del municipio de Girardota. Consultó al
primer nivel de atención por cuadro clínico de 3 semanas de
evolución consistente en disnea rápidamente progresiva de
medianos a pequeños esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema generalizado con rápido aumento de peso.
Fue enfocada como una falla cardiaca de novo Stevenson
B, se dio manejo inicial y mediante referencia se solicitó
hospitalización en un centro de mayor nivel de complejidad.
Al ingreso en el segundo nivel fue valorada por medicina
interna hallando paciente en regulares condiciones generales,
con presión arterial 130/75 mm Hg, frecuencia cardiaca
100 /min, frecuencia respiratoria 28 /minuto con signos
congestivos. Como ayudas diagnósticas iniciales se contó
con electrocardiograma en el cual se evidenció taquicardia
sinusal y trastorno de la repolarización ventricular
(gura 1); la radiografía de tórax reveló cardiomegalia, signo
de cefalización de ujo, pequeño derrame pleural derecho,
inltrado medial del lóbulo izquierdo y atelectasia. Fue
hospitalizada con diagnóstico de insuciencia cardiaca
congestiva NYHA IV, miocardiopatía dilatada de etiología no
clara, manejada con enalapril, espironolactona, omeprazol,
enoxaparina y furosemida.
Figura 1.
Electrocardiograma correspondiente a la paciente del caso reportado. Fuente: los autores.
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Al segundo día de estancia hospitalaria la evolución no es
satisfactoria por lo cual se traslada a la sala de reanimación
para valoración y manejo por emergentología quienes
realizan ECOTT con evidencia de derrame global de
predominio anterior (separación de 38 mm a nivel anterior y
de 21 mm a nivel posterior), con repercusión hemodinámica
sugestiva de taponamiento cardiaco y corazón nadante
(tabla 1). La PA no es medible por estar demasiado baja,
en el monitor se ve taquicardia de trazo sinusal sin signos
de isquemia. Al examen físico es clara la triada clásica de
Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos alejados e
hipotensión) y anasarca; los diagnósticos son taponamiento
cardiaco y choque cardiogénico. De acuerdo con lo
anterior se inició reanimación con dobutamina a 5 mcg/k/
min, furosemida 60 mg IV, morna 3 mg IV y se escaló
oxigenoterapia con máscara de no reinhalación; luego de
estabilizarla se logra presión arterial de 90/45 mm Hg, con
persistencia de taquicardia sinusal y signos de hipoperfusión,
por lo que se solicitó ingreso a salas de cirugía practicando
Figura 2. Tomografía axial computarizada de tórax de la paciente. Fuente: los autores.
ventana pericárdica sin complicaciones, con drenaje de
500 cc de líquido pericárdico de contenido hemático.En el
posoperatorio se halló en regulares condiciones, continuó
con requerimiento de oxígeno a bajo ujo, en modulación
de choque con falla cardiaca obstructiva. En los estudios
complementarios la tomografía contrastada de tórax revela
engrosamiento global del pericardio sin evidencia de lesión
ventricular o auricular, ni presencia de masa. Los ganglios
mediastinales y parahiliares muestran una lesión ocupante
de espacio peribronquial izquierda, sin broncograma aéreo,
sugestiva de tumor broncogénico con inltrado ganglionar,
derrame pleural bilateral y ganglio satélite infraclavicular
izquierdo sugestivo de ganglio centinela (gura 2).
Se hizo diagnóstico de taponamiento cardiaco por
hemopericardio atraumático de posible origen metastásico;
se ordena hospitalización por medicina interna, continúa
con mejoría clínica y al quinto día se da de alta con orden de
realizar fibrobroncoscopia diagnóstica para confirmar
la etiología.
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Tabla 1.
Reporte de paraclínicos
DISCUSIÓN
El tiempo en el que se acumula el líquido en el pericardio
es de gran importancia; cuando ocurre en forma rápida
basta con menos de 300 ml para producir taponamiento, si
la instauración es lenta y progresiva puede acu mularse más
de 1 litro antes de que esté clínicamente taponado.
1
Este
proceso, se consideraba una entidad de todo o nada, pero
múltiples trabajos experimentales citados en el trabajo de
Holt
2
realizados en el saco pericárdico de animales (perros)
tras ser extraído el corazón y los grandes vasos, demostraron
que la inyección de cantidades progresivas de líquido no
se acompañaba de aumento en la presión intrapericárdica
hasta llegar a un volumen critico a partir del cual la presión
intrapericárdica sufría una brusca inexión y aumentaba de
forma muy rápida.
3
Clínicamente este concepto es correcto
y aplicable en los casos de taponamiento cardiaco agudo,
como en el caso de uno traumático o por ruptura cardiaca,
pero en casos clínicos como es el del presente reporte,
debemos conocer con precisión la etiología médica pues el
líquido se acumula en el pericardio de manera progresiva y
permite la puesta en marcha de mecanismos de adaptación
hemodinámica, de manera que los signos de taponamiento
aparecen de forma tardía. Un concepto importante es
que el aumento de la presión intrapericárdica es el factor
determinante del taponamiento, pero las manifestaciones
clínicas, hemodinámicas y las vistas por ecografía doppler
no dependen solo de esta presión, dado que factores
alternos como el grosor y la rigidez de las paredes cardiacas,
la volemia del paciente y las presiones intramurales juegan
un papel importante pudiendo modicar la aparición de
signos de taponamiento.
4
Por lo anterior se ha observado
Figura 3.
El derrame pericárdico causa aumento de la presión
intrapericárdica y cierto grado de taponamiento. Inicialmente
se puede diagnosticar midiendo presiones intrapericárdicas e
intracavitarias pero a medida que aumenta la presión el taponamiento
es mayor apareciendo así signos ecocardiográcos y nalmente
clínicos. Fuente: los autores.
y estudiado una secuencia de eventos que anteceden a la
manifestación clínica de la clásica triada de Beck, que se
inicia con el derrame pericárdico y progresa hasta ser una
entidad amenazante para el paciente y potencialmente
mortal (gura 3).
-Tiempos de coagulación: TPT 28.1 TP14.2/INR 1.05
-LDH: 368
-Albumina: 38
-Gases arteriales: pH 7.436, pCO2 51.9, pO2 65 HCO3 34.1, BE 9.9, FIO2 0.21.
-Ecocardiograma tt con doppler; ventrículo izquierdo de tamaño y forma normales, remodelación concéntrica, contractibilidad regional y global normal, fevi 60%, función diastólica normal
sin masas ni trombos. Aurícula izquierda y ventrículo derecho de tamaño y motilidad normales tapse 16 mm tdi 12 cm/seg, compresión diastólica y sistólica por liquido pericárdico. Aurícula
derecha cavidad de tamaño normal sin trombos, ni masas, compresión sistodiastólica total, válvulas normales, presión sistólica de la arteria pulmonar 27 mmHg. Vena cava inferior calibre 29
mm, sin colapso inspiratorio, drena normalmente, ausencia de descendente x y aumento del y en doppler pulsado sugestivo de taponamiento cardiaco. Pericardio hojas viscerales refringentes
no engrosadas, derrame global de predominio anterior (separación de 38 mm a nivel anterior y de 21 mm posterior) con repercusión hemodinámica sugestiva de taponamiento cardiaco y
corazón nadante que amerita intervención inmediata. Arteria pulmonar con troncos y ramas principales de diámetros normales, tabiques íntegros.
-Troponina i: 0.04 (REF 0-0.04); -IgM cardiolipinas: 2.84; -IgG cardiolipinas: 1.34.
-Anticuerpos antinucleares extractables totales: SSA (ANTI RO) 0.09 (0-0.9); SSB (ANTI LA) 1.48 (0-0.9); SM (ANTI SMITH) 0.08 (0-0.9); y SM/RNP 0.12 (0-0.9).
-Anticuerpos antinucleares (dilución 1:80) positivo patrón moteado.
Tipo de muestra: liquido pericárdico hemorrágico; no se observan estructuras compatibles con hongos
-Liquido pleural y ada no se procesó por liquido hemorrágico.
Líquido pericardio: no se obtuvo crecimiento de gérmenes.
Taponamiento
cardíaco
Taponamiento
ecocardiográco
Taponamiento
hemodinámico
Choque
Fuente: los autores.
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ETIOLOGÍA
El 60% de los taponamientos agudos no traumáticos
tienen origen inamatorio.
4
Shaul Atar y col. en un
estudio retrospectivo informaron 96 pacientes que tenían
derrame pericárdico con líquido hemático, la mayoría por
traumatismo iatrogénico (31%). En el grupo cuya efusión
fue atraumática, la enfermedad maligna fue la causa más
frecuente (26%), seguida de complicaciones de infarto agudo
transmural del miocardio (11%) y síndromes aórticos agudos.
5
El derrame pericárdico en pacientes oncológicos suele
ocurrir por la extensión contigua de un tumor que siembra
el pericardio, por inamación debido a radiación, o bien
es idiopático. Los tumores que más se asocian con derrame
pericárdico maligno son los originados en pulmón, mama y
esófago, así como melanoma, leucemias y linfomas. En raras
ocasiones el mesotelioma, brosarcoma y linfangiosarcoma
pueden ser la malignidad pericárdica primaria. En general
el derrame pericárdico maligno ocurre en 10% de los pacientes
oncológicos y de estos 33% morirán por resultado de ello
6
(tabla 2).
Tabla 2.
Factores etiológicos del taponamiento cardiaco
FISIOPATOLOGÍA
El aumento del volumen y/o la brosis del pericardio
conducen a presiones elevadas dentro del espacio pericárdico.
El taponamiento ocurre cuando la presión excede la del
llenado diastólico del corazón derecho, lo que disminuye el
gasto cardiaco y produce un choque obstructivo.y aplicable
en los casos de taponamiento cardiaco agudo, como en el
caso de uno traumático o por ruptura cardiaca, pero en
casos clínicos como es el del presente reporte,
El taponamiento cardiaco debe sospecharse ante la
presencia de hipotensión, ingurgitación yugular y pulso
paradojal cuando la presión del pericardio supera 10 a
12 mm Hg causando compresión de las cámaras cardiacas
derechas, lo cual genera la caída en más de 10 mm Hg en la
presión arterial sistólica durante la inspiración, taquicardia,
taquipnea y/o disnea severa (tabla 3).
CLÍNICA
Tabla 3.
Hallazgos clínicos
Tabla 4.
Signos ecocardiográcos
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
La radiografía de tórax rara vez es diagnóstica, pero
puede revelar ensanchamiento del mediastino o un aumento
importante de la silueta cardiaca, alterando el índice
cardiotorácico. El electrocardiograma es útil para descartar
otros trastornos pero los cambios suelen ser inespecícos,
como bajo voltaje, depresión u otra alteración en el
segmento ST sugestiva de una isquemia subepicárdica, y a
veces alteración eléctrica de la onda P y los complejos QRS.
El ecocardiograma con doppler es la ayuda diagnóstica
-Trastornos metabólicos: uremia, coagulopatía, mixedema.
-Pericarditis con derrame en vasculitis o coagulopatía: lupus, fiebre reumática, artritis reumatoide.
-Otras: enfermedad del suero, síndrome de Reitter, síndrome de Loëffler, pancreatitis.
-Pericarditis idiopática
-Pericarditis infecciosa (virus, bacterias, TBC)
-Neoplasias (mesoteliomas, metástasis)
-Enfermedades estructurales contiguas (IAM)
Síntomas de mayor frecuencia: disnea, fatiga, debilidad generalizada, mareo.
Una vez dado el taponamiento los pacientes refieren: palpitaciones, ortopnea, disnea de pequeños esfuerzos, alteración del estado de consciencia.
Los signos vitales pueden mostrar: taquicardia, taquipnea, hipotensión, presión de pulso reducida.
Hallazgos clínicos significativos: ruidos cardiacos velados o incluso apagados, venas del cuello distendidas, triada de Beck, pulso paradójico.
Colapso de la aurícula y ventrículos derechos.
Dilataciones de la vena cava inferior con ausencia de variaciones respiratorias.
Cambios respiratorios recíprocos anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio.
Colapso de cavidades izquierdas.
Variaciones exageradas en el flujo mitral, aórtico y tricúspideo
Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
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más importante. Los signos característicos se encuentran
en la tabla 4. Los cambios respiratorios recíprocos
en las dimensiones ventriculares en el sentido de un
aumento exagerado del diámetro ventricular derecho con
disminución del izquierdo durante la inspiración, con
cambios inversos durante la espiración, traducen el llenado
competitivo de ambos ventrículos dentro de un espacio
pericárdico reducido. Este signo es quizá uno de los más
especícos de taponamiento. Los colapsos telediastólico de
la aurícula derecha y diastólico del ventrículo derecho, son
los signos ecocardiográcos más conocidos y frecuentes. El
colapso de la aurícula derecha se ha considerado como uno
de los signos más sensibles, presente en casi 100% de los
pacientes en algunas series. Cabe aclarar que la magnitud
del colapso no se relaciona estrechamente con la presión
intrapericárdica, lo que puede deberse a limitaciones en la
prueba ecocardiografíca o que los cambios en la volemia o
en la presión intracavitaria pueden magnicar o atenuar la
magnitud de dicho colapso.
7
La contribución más importante
del ecocardiograma con doppler en pacientes con sospecha
de taponamiento es documentar la presencia de un derrame
pericárdico; puede también suministrar hallazgos sugestivos
de aumento de la presión intrapericárdica y ayudar a
valorar la gravedad de la repercusión hemodinámica.
Pero todos estos datos deben integrarse a la clínica, para
así tomar una adecuada y oportuna decisión.La TAC y la
RMN, son dos técnicas que tienen una alta precisión para
el diagnóstico y cuanticación del derrame pericárdico, sin
embargo no deben utilizarse en forma rutinaria sino solo
en casos seleccionados. Así mismo, permiten estudiar la
distribución del derrame y pueden ser de especial utilidad
en los pacientes con mala ventana ecocardiográca o en
los derrames localizados. Se recomienda su realización, no
con la nalidad de diagnosticar el derrame pericárdico o de
taponamiento, sino como un elemento de estudio etiológico.
TRATAMIENTO
El drenaje pericárdico está indicado en pacientes con signos
clínicos de taponamiento grave, así como ante la posibilidad
de pericarditis purulenta, la cual debe sospecharse en casos
de infecciones bacterianas intratorácicas, subfrénicas o
sepsis, cuyo ecocardiograma revela un derrame pericárdico
moderado o grave. El procedimiento quirúrgico debe
llevarse a cabo independiente de los hallazgos clínicos,
del comportamiento hemodinámico y de la presencia o no
de colapso en el ecocardiograma. En el resto de casos la
pericardiocentesis debe ser individualizada y se debe basar
en la valoración conjunta de datos clínicos, epidemiológicos,
etiológicos, y ecocardiográcos.
Aunque el manejo denitivo es el drenaje, hay que
mantener estable al paciente, pues la intubación o la
ventilación con presión positiva pueden inducir o empeorar
el taponamiento. El aumento de la presión intratorácica
Tabla 5.
Algoritmo para diagnóstico de taponamiento cardiaco
en urgencias
disminuye el retorno venoso y por tanto empora el efecto
siológico sobre el gasto cardiaco, lo que lleva a una situación
hemodinámica grave. Los líquidos endovenosos pueden
ayudar a controlar la hipotensión al expandir el volumen
vascular. Los vasopresores también pueden estabilizar el
estado hemodinámico. Se ha informado que la dopamina y la
dobutamina lo mejoran en el entorno del taponamiento.
7
La
norepinefrina y el isoproterenol han demostrado benecios
en estudios en animales, pero no en humanos.
7
Para denir
cómo actuar en el servicio de urgencias es necesario
consultar la publicación de Juan Guillermo Echeverri Sierra
y Juan Karlo Urrea Zapata sobre “Estrategias de tamizaje
para el manejo urgente del taponamiento cardiaco: posición
del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología
en enfermedades de miocardio y pericardio”
8
(tabla 5).
Evidencia de taponamiento cardiaco Puntos
Etiología
Enfermedad maligna
TBC
Radioterapia reciente
Derrame pericárdico recurrente, pericardiocentesis previa
Enfermedad renal crónica terminal
Inmunodeficiencia o inmunosupresión
Hipo o hipertiroidismo
Enfermedad autoinmune sistémica
Presentación clínica
Disnea/taquipnea
Ortopnea (sin estertores a la auscultación)
Hipotensión (PAS L95 mm/Hg)
Taquipnea progresiva
Oliguria
Pulso paradójico
Dolor torácico
Frote pericárdico
Empeoramiento rápido de los síntomas
Evolución lenta de la enfermedad
Imágenes
Cardiomegalia en RX de tórax
Alteraciones eléctricas en el EKG
Alteraciones por bajo voltaje en el EKG
DP circunferencial (>2 cm en diástole)
Moderado DP (1-2cm en diástole)
Pequeño DP (<1 cm en diástole)
Colapso de la aurícula derecha >1/3 ciclo cardiaco
VCI >2.5 cm, colapso <50% e inspiración
Colapso del ventrículo derecho
Colapso de la aurícula izquierda
Variación inspiratoria flujo mitral y tricuspídeo
Corazón nadante
Puntos: >/=6 pericardiocentesis urgente
Puntos: < 6 pericardiocentesis puede ser pospuesta 12-48 horas
2
2
1
1
1
1
-1
-1
1
3
0.5
1
1
2
0.5
0.5
2
-1
1
0.5
1
3
1
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2
1
1
Fuente: los autores.
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DISCUSIÓN
El taponamiento cardiaco es fácil de pasar por alto en los
casos de etiología no traumática, en especial por la poca
frecuencia debido a causas médicas. En pacientes oncológicos
los síntomas son vagos, progresivos y se atan a la propia
malignidad, tornando difícil diagnosticar e intervenir
en forma oportuna. Sin embargo, en el caso reportado
vemos como un choque cardiogénico en una paciente
previamente sana orientó para intervenir y estabilizar a
REFERENCIAS
1. Reed RM, Ramani GV, Hashmi S. Unraveling the paradox of cardiac
tamponade: case presentation and discussion of physiology.
BMJ case reports. 2012;2012. doi: http://dx.doi.org/10.1136/
bcr.09.2011.4792
2. Berdejo Pacheco H, González Uran M. Taponamiento card iaco
por hemopericardio no traumático. Acta Colombiana de Cuidado
Intensivo. 2018;18(4):261-6. doi: https://doi.org/10.1016/j.
acci.2018.06.005
3. Sánchez-Suen KH, Padilla-Cuadra JI. Taponamiento pericárdico.
Acta méd Costarric. 2001;43(1):7-10.
4. Atar S, Chiu J, Forrester JS, Siegel RJ. Bloody pericardial eusion
in patients with cardiac tamponade: is the cause cancerous,
tuberculous, or iatrogenic in the 1990s? Chest. 1999;116(6):1564-
9. doi: https://doi.org/10.1378/chest.116.6.1564
tiempo, documentando su etiología oncológica de manera
precoz al valorar la clásica triada que no siempre aparece y
que fue de gran valor semiológico. Uno de los puntos más
importantes para tener presente es determinar cuándo se
lleva a cabo el drenaje, recordando que la ecografía permite
un diagnóstico rápido y able que asociado con la clínica y
el empleo adicional de scores, facilitan la toma de decisiones.
5. Holt JP. The normal pericardium. The American journal of
cardiology. 1970;26(5):455-65. doi: https://doi.org/10.1016/0002-
9149(70)90702-2
6. Sagristá Sauleda J. Diagnóstico y guía terapéutica del paciente
con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica. Rev Esp
Cardiol. 2033;56(2):195-205.
7. Honasoge AP, Dubbs SB. Rapid Fire: Pericardial Eusion and
Tamponade. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(3):557-65. doi:
https://doi.org/10.1016/j.emc.2018.04.004
8. Echeverri Sierra JG, Urrea Zapata JK. Estrategia de tamizaje para
el manejo urgente del taponamiento cardíaco: posición del grupo
de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología en Enfermedades
del Miocardio y Pericardio. Bogotá: Sociedad Colombiana de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular; 2014. p. 4.
