REPERT MED CIR. 2023;32(2):168-172
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de Medicina y Cirugía
Veronique Lárez MD
a
Juan Mantilla Zambrano MD
a
Edwar Santis García MD
a
Héctor Olaya Rodríguez MD
a
Juan David Acosta MD
a
Jorge Sánchez Cantillo MD
b
Azael López Fernández MD
c
a
Cirugía General, Cirugía Cardiovascular, Hospital Cardiovascular de Soacha, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá,
Colombia.
b
Medicina Interna, Cardiología, Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de
la Salud, Bogotá, Colombia.
c
Anestesiólogo, Anestesia Cardiovascular, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
Introducción: la dextrocardia es una rara anomalía cardiaca congénita. Aunque la incidencia de enfermedad coronaria es
similar a la población en general, son pocos los casos documentados en la literatura. La disposición anatómica en esta anomalía
constituye un desafío a la hora de planicar la técnica quirúrgica y los injertos a utilizar. Presentación del caso: paciente de 59
años con enfermedad coronaria de 2 vasos que fue sometido a una cirugía de revascularización arterial completa.
Palabras clave: derivación de la arteria coronaria, enfermedad de la arteria coronaria, dextrocardia, situs inversus.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: octubre 24 de 2019
Fecha aceptado: mayo 26 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Jorge Sánchez
jorgesanchezcantillo@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.978
Revascularización Revascularización
miocárdica completa con miocárdica completa con
injertos arteriales en un injertos arteriales en un
paciente con dextrocardiapaciente con dextrocardia
Complete coronary artery bypass grafting Complete coronary artery bypass grafting
in a patient with dextrocardiain a patient with dextrocardia
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°2 . 2023
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La dextrocardia es una rara condición en la que el eje
del corazón se encuentra desplazado hacia la derecha,
esto implica que el ápex se vea orientado hacia la derecha
de la línea media en una posición totalmente opuesta a la
orientación habitual. Esta rara orientación del corazón
hacia el lado derecho se observa en 1:10.000 y puede estar
asociado a otras anomalías, como el situs inversus, donde los
órganos del cuerpo se encuentran en la posición opuesta a la
habitual.
1
Aunque es un fenómeno clínico raro, la frecuencia
de enfermedad coronaria es la misma que la de la población
general.
2
Tanto para el diagnóstico angiográco como
para la intervención quirúrgica se requiere modicación
en la técnica, lo cual implica una canulación laboriosa de
los ostiums de las arterias coronarias y quirúrgicamente
una orientación y disposición no habitual de los injertos.
El primer caso de revascularización miocárdica en paciente
con dextrocardioca fue descrito por Grey y col. en 1981.
3
Desde entonces, pocos casos de pacientes con dextrocardia y
enfermedad coronaria han sido reportados, lo cual nos motivó
a contar nuestra experiencia. Paciente con dextrocardia y
situs inversus totalis llevado a revascularización miocárdica
quirúrgica con injertos arteriales.
INTRODUCCIÓN
REPORTE DEL CASO
Paciente de 59 años residente de Bogotá con cuadro de
24 horas de evolución consistente en dolor precordial
asociado a disnea de moderados esfuerzos deterioro de
la clase funcional NYHA II/IV. Antecedentes patológico
hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad varicosa de
miembros inferiores. Farmacológicos: losartan, lovastatina.
Quirúrgicos: safenectomía bilateral. Examen físico: no
ingurgitación yugular, signos vitales normales, murmullo
vesicular sin sobreagregados, ruidos cardiacos rítmicos,
sin soplos. Ápex en hemitórax derecho. A la palpación
abdominal se evidencia hepatomegalia no dolorosa a
4cm por debajo de reborde costal. Pulso distales en la
extremidades presentes y test de Allen(+). Laboratorios:
Arteriografía coronaria:
Arteria descendente anterior: lesión ulcerada con severa
estenosis del 99%, primera rama septal lesión ostial 99%
(gura 2).
Figura 1. Radiografía de tórax posoperatorio se evidencia
dextrocardia. Fuente: los autores.
ABSTRACT
Introduction: dextrocardia is a rare congenital heart abnormality. Although the incidence of coronary heart disease is similar
to that in the general population, few cases have been documented in the literature. Anatomic variants in this anomaly are
a challenge when planning the surgical technique and the choice of graft conguration to be used. Case presentation: a 59
-year- old patient with 2-vessel coronary artery disease who underwent coronary artery bypass grafting.
Key words: coronary artery bypass, coronary artery disease, dextrocardia, situs inversus.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
se realizan biomarcadores cardíacos que resultan elevados
(troponina I xxx valor). ECG: inversión onda T pared
anterior septal no necrosis. Derivaciones izquierdas.
Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de
tamaño y forma conservados, con hipertroa concéntrica
de paredes, no se observan trastornos de contractilidad,
se estima la fracción de eyección en 55 %. TAPSE: 1.8cm,
Mediana probabilidad de hipertensión pulmonar. Ecografía
abdominal: heterotaxia abdominal. Radiografía de tórax:
cardiomegalia dextrocardia (gura 1).
Arteria circuneja: Lesión del 70% distal (gura 3).
Coronaria derecha: Lesión proximal del 80% (gura 4).
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Procedimiento quirúrgico. Hallazgos:
Una vez realizada la apertura del pericardio se conrma
dextrocardia y lesiones previamente documentadas en
coronariografía. El cirujano se ubica en posición habitual
para el procedimiento, esternotomía media, disección
esqueletizada de arteria mamaria derecha y disección de
arteria radial izquierda (gura 5-6).
Figura 2. Arteria coronaria descendente anterior, morfología
izquierda y orientación hacia la derecha. (La echa señala lesión).
Fuente: los autores.
Figura 3. La echa señala arteria circuneja, morfología izquierda
y orientación hacia la derecha. Fuente: los autores.
Figura 4. Arteria coronaria derecha, morfología derecha y
orientación hacia la derecha. (La echa señala lesión). Fuente: los
autores.
Figura 5. Disección de injerto radial. Canulación atrio cava,
protección miocárdica anterógrada e hipotermia leve. Anastomosis
de injertos arteriales así: arteria mamaria interna derecha a
descendente anterior y radial izquierda a coronaria derecha.
Fuente: los autores.
Evolución posoperatoria adecuada sin requerimiento
de soporte vasopresor y/o inotropico, Ecocardiograma
transtorácico posoperatorio con fracción de eyección del
55% y sin trastornos de contractilidad, manejo en UCI
cardiovascular por 48 horas y salida a los 9 días de estancia
en hospitalización.
Figura 6. Se observa la posición inversa (dextrocardia) echa azul
puente radial a coronaria derecha, echa negra puente mamario
interno derecho a arteria descendente anterior. Fuente: los autores.
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grados que ocurre en el desarrollo embriológico normal.
6
La
preparación preoperatoria de estos pacientes debe contener
electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma
transesofágico y angiografía coronaria.
5
Electrocardiograma los potenciales ventriculares sin
diametralmente opuestos a los presentados en posición
normal (imagen en espejo).
4,5
Se observa bajo voltaje en las
ubicaciones convencionales precordiales, un hallazgo típico
en pacientes con dextrocardia y situs inversus es la onda P
invertida en DI y al igual que los pacientes sin dextrocardia
se debe realizar un electrocardiograma en contexto de
síndrome coronaria agudo para ubicar el posible territorio
de isquemia.
5
Radiografía de tórax conrma la posición cardiaca y puede
revelar el patrón invertido de los bronquios principales, al
igual que aire en cámara gástrica debajo del hemidiafragma
derecho.
5
Ecocardiograma transesofágico debe denir situs auricu-
lar, concordancia auriculo ventricular y conecciones ventrí-
culoarteriales. Es importante descartar defectos septales y
anomalías en las arterias coronarias.
5
Angio Tomografía es una herramienta útil ya que permite
reducir las limitaciones del ecocardiograma evaluando las
anormalidades intra y extracardiacas lo que Con llevara a
una mejor planeación quirúrgica.
7
La evaluación preoperatoria es de vital importancia para
preparar un plan anestésico en estos pacientes, en especial
se debe realizar una valoración de los sistemas pulmonar
y cardiovascular en busca de descartar otras anomalías
asociadas (valvulopatias, defectos en el tabique, alteraciones
mucociliares).
8
El situs inversus completo representa una
imagen de espejo completa de la anatomía normal de las
vísceras torácicas y abdominales, lo cual se debe tener
en cuenta para la monitorización básica colocando los
electrodos del electrocardiograma en el lado opuesto, en el
lado derecho, en posiciones inversas a lo normal en estos
pacientes. Igual referencia se debe tener en cuenta para la
colocación de parches de desfibrilador.
6,8,9
La inducción anestésica se realizó según el protocolo es-
tándar para pacientes con CABG de la institución, midazo-
lam, fentanyl y vecuronio fueron utilizados rutinariamente
y el mantenimiento se realizó con sevouorane 1,5%- 2% y
bolos de fentanyl durante el intraoperatorio.
6
El examen de ecocardiograma transesofagico (ETE)
intraoperatorio en pacientes con dextrocardia, las imágenes
en 120° se obtiene a 30° - 40°, sin embargo, las vistas de ETE
obtenidas con un ángulo de 90° son similares al corazón
normal.
6
Para la monitorización invasiva se debe tener en cuenta
consideraciones anatómicas, en caso de inversión de
grandes vasos, se debe dar preferencia a la vena yugular
interna izquierda para canulación (para evitar el conducto
torácico y para garantizar el acceso directo a la aurícula
derecha).
6,8,9
La colocación de la línea arterial, se realiza
DISCUSIÓN
Se debe tener en claro las deniciones de las malformaciones
anatómicas, situs se reere a la posición, situs solitus es la
posición normal, situs inversus en la posición en espejo
(derecho en lado izquierdo y viceversa).
4
Heterotaxia
viene del griego “heteros” diferente y “taxis” disposición e
isomerismos (sinónimo de situs ambiguous) viene del griego
“isos” y “meros” parte se reere a la similaridad entre las
estructuras que normalmente son diferentes. Por ejemplo,
el isomerismo derecho presenta estructuras bilaterales
como los pulmones ambos con bronquios derecho con tres
lóbulos y el isomerismo izquierdo con ambos pulmones
bilobulados.
4
La dextrocardia en los adultos se suele asociar
con situs inversus auricular es decir la morfología de la
aurícula derecha al lado izquierdo y la morfología de la
aurícula del lado izquierdo en el lado derecho.
5
Esta puede ser una anormalidad aislada, pero en lo casos
reportados de revascularización miocárdica quirúrgica con
esta variación la mayoría presenta situs inversus totalis,
de hecho, presentar otras anormalidades adicionales en
contexto de situs inversus es inusual, al contrario del
contexto de dextrocardia aislada.
5
Al examen físico se debe realizar la palpación en decúbito
lateral izquierdo y luego derecho para evaluar la posición
del ápex cardiaco, en la auscultación se deben comparar
ambos lados del esternal de manera análoga, en dextrocardia
puede presentarse un desdoblamiento del segundo ruido en
el segundo espacio intercostal derecho.
4,5
Se puede palpar
el reborde hepático al lado izquierdo en casos de situs
inversus.
5
Es de tener en cuenta que si la lesión es en la
descendente anterior proximal el dolor puede ser en el lado
derecho.
5
La dextrocardia fue descrita por primera vez por
Hieronymus Fabricious en 1606 y asociada con situs inverus
total por Severinus 1643.
4,5
Dada la baja incidencia de solo 1 caso por cada 10.000
habitantes y la no asociación a un incremento del riesgo
de padecer enfermedad coronaria, el número de casos
reportados en la literatura es extremadamente bajo. Grey
y col. en 1981, realizaron la primera descripción.
2
Desde
entonces se han descrito varios casos discutiendo las
implicaciones técnicas y las diferentes opciones para
su trata. El planeamiento quirúrgico representa un reto
adicional en donde la disposición no usual de las arterias
coronarias conlleva a una modicación de la técnica
quirúrgica con dextro orientación de las anastomosis y
discretas modicaciones en la estabilización cardiaca para
el procedimiento, al igual que los injertos a utilizar, dando
una mayor importancia a la arteria torácica interna derecha
con la cual se realizará la revascularización de la arteria
se debe a una rotación de 270 grados en dirección horaria
a las manecillas del reloj a diferencia del levógiro de 270
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sin ninguna preferencia, en este caso, el paciente tenía
antecedente varicosafenectomía bilateral, por lo cual los
puentes fueron arteriales, y obligó a la canulación de una
línea arteria femoral, para la monitorización continua de la
tensión arterial durante el intraoperatorio.
Por otro lado, la preparación prequirurgica se debe tener
en cuenta desde la canulación ya que los pacientes con
dextrocardia presentan arco derecho.
Pacientes que presentan situs inversus y dextrocardia la
aorta ascendente esta posterior y a la izquierda del tronco
pulmonar. En un planeamiento de canulación bicavo, se
debe descartar la presencia de doble vena cava superior,
al igual que en los casos que se quiera realizar protección
miocárdica por vía retrograda con drenajes adicionales al
seno coronario.
5
En isomerismo auricular derecho puede existir drenaje
pulmonar anómalo, se debe cerrar estos defectos durante el
mismo procedimiento.
5
Con respecto a la exposición en estos pacientes tiene
mayor dicultad que la cirugía convencional, algunos
autores proponen la ubicación en el lado izquierdo ya que
facilita la exposición y realización del puente en la zona de
la arteria circuneja y coronaria derecha, a diferencia de la
anastomosis en la arteria descendente anterior la cual no
cambia en su dicultad independientemente del lado del
cirujano.
5
En este caso la ubicación del cirujano fue la usual, es
decir del lado derecho del paciente, pudiendo realizar una
exposición e intervención sin mayor dicultad de los dos
vasos revascularizados (ADA y CD), tal vez en el caso que
fuese necesario revascularizar el sistema circunejo desde
esta posición seria técnicamente difícil.
En un principio en los pacientes con dextrocardia en los
casos reportados se les realizo únicamente puentes safenos,
de hecho, el primer caso reportado con uso de arteria
mamaria derecha fue en 1988. En condiciones usuales
la arteria mamaria izquierda conectada a la descendente
anterior es el puente de mayor durabilidad. En los pacientes
con dextrocardia, se utiliza la arteria mamaria derecha a la
descendente anterior por su proximidad y su eje similar.
Se han descrito casos en este tipo de pacientes en que se
utiliza la arteria mamaria izquierda a la circuneja pasando
por el seno transverso (Theile). Algunos autores también
han utilizado el injerto arterial radial.
7
En general se utilizan
injertos arteriales sobre los venoso ya que presentan menor
“kinking” que los venosos.
5
Con respecto a diagnóstico y tratamiento percutáneo
puede ser un reto ya que la inusual anatomía, orientación
cardiaca y de los grandes vasos, hace que la evaluación
angiografía, la selección del catéter y la manipulación no
sean fáciles.
2
Se han descrito abordajes percutáneos seguros en
dextrocardia vía femoral derecha y radial izquierda.
2
En
algunos centros se preere el acceso radial derecho para
enfermedad multivaso, en dextrocardia el abordaje radial
izquierdo tiene la ventaja de tener el arco aórtico en la
misma posición.
2
Los autores maniestan no tener conictos de interés.
CONFLICTO DE INTERÉS
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