REPERT MED CIR. 2020; 29(3):168-172
168
Andrea Bayona Camelo MD
a
Adriana Ardila-Sierra MD
b
Diana Rivera Triana MD
c
María Inés Sarmiento MD
d
César Piñeros Perilla
e
a
Medicina Familiar. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
MSc., PhD., Salud Pública, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
c
MSc Salud Pública, MSc Epidemiología Clínica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
d
Epidemiología, MSc. Bioética, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
e
Estadístico. Instructor Asociado. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: noviembre 8 de 2019
Fecha aceptado: mayo 26 de 2020
Autor para correspondencia.
Dra. Andrea Bayona
mabayona@fucsalud.edu.co.
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.983
Partos en gestantes remitidas de Partos en gestantes remitidas de
un territorio disperso e indígena un territorio disperso e indígena
a un hospital universitario a un hospital universitario
Births in patients referred from dispersed Births in patients referred from dispersed
indigenous areas to a university hospitalindigenous areas to a university hospital
Artículo de investigación
Introducción: en el marco del nuevo modelo integral de atención en salud, piloto en Colombia, el cuarto nivel de referencia
para el departamento de Guainía correspondió a un hospital universitario localizado en Bogotá. Objetivo: caracterizar las
gestantes procedentes de Guainía con atención del parto en el Hospital de San José entre junio 2016 y junio 2018. Metodología:
serie de casos con análisis descriptivo de variables. Resultados: los 29 fueron embarazos de alto riesgo, una edad mediana de
22 años (RIQ: 19 a 30), 73% procedían de zona urbana, 72% partos por cesárea, 52% pretérmino; 45% multíparas y dos
embarazos gemelares. Todos los diagnósticos de remisión y egreso coincidieron, 55% tuvieron preeclampsia, 24% amenaza
de parto pretérmino y 7% restricción del crecimiento intrauterino. En los neonatos 45% tuvieron bajo peso o bajo peso
extremo al nacer, 41% requirieron cuidado intensivo y 38% ingresaron a plan canguro. No hubo casos de mortalidad
materna ni perinatal. Discusión: las cero muertes reejan el benecio clínico con la remisión extradepartamental. La alta
procedencia urbana puede deberse a fallas de registro y difícil acceso de las zonas dispersas. Conclusión: la remisión aérea de
gestantes con riesgo alto a una institución predenida de alta complejidad tiene benecio clínico. Se requiere optimizar en el
territorio de origen la atención prenatal y las acciones de salud pública, en especial para preeclampsia y bajo peso al nacer.
Palabras clave: embarazo de alto riesgo, complicaciones del embarazo, salud rural, población indígena, derivación y consulta.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
29
N°3 . 2020
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de Medicina y Cirugía
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Estudio descriptivo tipo serie de casos, de 29 gestantes
procedentes de Guainía, que tuvieron atención del parto
en el Hospital de San José entre el 1 de junio 2016 y 30 de
junio 2018. Se consultaron datos en esta institución y en el
hospital de Inírida. Las variables de tipo cualitativo fueron
analizadas por medio de frecuencias absolutas y relativas.
En las cuantitativas se calcularon medidas de tendencia
central y dispersión utilizando el software stata 13®.
Las edades de las 29 pacientes oscilaron entre 15 y 40
años, con una mediana de 22 (RIQ: 19 a 30 años), 5 eran
menores de 18 años. 73% procedían de la zona urbana
de Inírida y en 14 (48%) no se encontraron registros de
la etnia. Todas presentaban embarazo de alto riesgo, en
13 (45%) no se evidenció dato del número de controles
prenatales, 6 (21%) tuvieron menos de 4 controles y 45%
fueron multíparas (tablas 1 y 2). Se presentaron dos casos
de gestaciones gemelares monocoriales biamnióticas, uno
con restricción del crecimiento intrauterino selectivo y otro
con preeclampsia severa.
Aunque los datos sobre oportunidad de la referencia eran
muy heterogéneos, en general la mayoría viajó a Bogotá en
cuestión de horas y máximo 1 día. El riesgo biopsicosocial
se reportó en 17% y correspondió a aquellas que fueron
valoradas por el servicio de psicología del Hospital de Inírida
o por trabajo social del Hospital de San José (tabla 2). 48%
METODOLOGÍA
RESULTADOS
ABSTRACT
Introduction: within the framework of the new pilot model of care in Colombia the high-level referral center from the
department of Guainía corresponded to a university hospital located in Bogotá. Objective: to characterize pregnant women
referred from Guainía with delivery care provided at Hospital de San José between June 2016 and June 2018. Methodology:
case series descriptive study. Results: All 29 were high-risk pregnancies, median age 22 years (IQR: 19 to 39), 73% came
from urban areas, 72% were cesarean deliveries, 52% preterm births, 45% multiparous mothers and there were two twin
pregnancies. All referral and discharge diagnoses coincided, 55% had preeclampsia, 24% threatened preterm labor and 7%
intrauterine growth restriction. Forty-ve percent of neonates had low weight or extremely low weight at birth, 41% needed
intensive care and 38% were admitted to the kangaroo plan. There were no maternal or perinatal deaths. Discussion: zero
mortality reects the clinical benets of referral. The high number of urban origin of patients may be due to registration
failures and dicult access from dispersed areas. Conclusion: Transfer of high-risk pregnant women by air to a pre-dened
high complexity institution shows clinical benets. Prenatal care and public health actions especially for preeclampsia and
low birth weight need to be optimized in the region of origin.
Key words: high-risk pregnancy, complications of pregnancy, rural health, Indigenous community, referrals and consultation.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
A partir de mayo 2016 en Guainía, departamento de
la amazonía colombiana de población dispersa (0,54
habitantes/km
2
), pluriétnico y con predominio de transporte
uvial, se está implementando el piloto del Modelo Integral
de Atención en Salud (MIAS) en su versión para zonas
dispersas, que apunta a mejorar el acceso y la calidad de
los servicios.
1-3
Dado que el único hospital de Guainía es de
segundo nivel, desde 2016 se integró a su red de atención el
Hospital de San José ubicado en Bogotá. La decisión relativa
al balance riesgo-benecio de atender a los habitantes en el
territorio o remitir por aire a Bogotá, supone una tensión.
4,5
Por su relevancia para zonas dispersas, se ha adelantado una
investigación con el propósito de analizar esta experiencia y
extraer las lecciones para su replicación en otros territorios
dispersos. El objetivo de esta serie de casos es describir las
características demográcas, clínicas y epidemiológicas de
las gestantes procedentes de Guainía, que tuvieron atención
del parto durante su estancia en el Hospital de San José, en
los dos primeros años de implementación del MIAS.
INTRODUCCIÓN
Esta serie resulta del estudio “Experiencia de atención
a pacientes procedentes de Guainía en dos hospitales
universitarios”, aprobado por el Comité de Investigaciones
de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud y el Comité de Ética en Investigación
en Seres Humanos del Hospital de San José de Bogotá y
clasicado como investigación sin riesgo que involucra
población indígena.
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170
%
<18 años
18 a 35 años
>35 años
Mediana (RIC)
Rango (min-máx.)
Guainía
Vaupés
Vichada
Zona urbana
Rio Guaviare
Rio Atabapo
Isana_Cuyarí
Curripaco
Cubeo
Puinave
Piapoco
Sicuani
Piaroa
Sin dato
Hogar
Independiente
Estudiante
Agricultora
Sin dato
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Técnico incompleto
Sin dato
Soltera
Unión libre
Casada
Esposo
Esposo e hijos
Familia extensa
Sin dato
N= 29
17
66
17
93
3
3
73
14
10
3
14
10
10
7
7
3
48
83
3
3
3
7
3
21
14
24
3
34
17
76
7
14
17
28
41
Variable
5
19
5
22(19-30)
15-40
27
1
1
21
4
3
1
4
3
3
2
2
1
14
24
1
1
1
2
1
6
4
7
1
10
5
22
2
4
5
8
12
Edad
Natural
Procedencia
Etnia
Ocupación
Escolaridad
Estado civil
Convivencia
Tabla 1. Variables sociodemográcas Tabla 2. Datos ginecoobstétricos
%
Preeclampsia embarazo anterior
Epilepsia
Hipertensión arterial crónica
Cesárea previa
Sin antecedente
Promedio (DE)
Rango (min-max)
1 a 3
4 a 5
6 o mas
Sin dato
Alto
Sin dato
Primípara (1)
Multípara (2 a 4)
Gran multípara (5 a 9)
1 a 3
4 o mas
Cesárea
Vaginal
a
Preeclampsia severa
Cesárea previa
Inducción fallida
Gestación gemelar
RCIU
Otros*
Síndrome de HELLP
Hemorragia posparto
Hematoma herida quirúrgica
Trombocitopenia más ictericia
secundaria
Ruptura contenida del segmento
más desgarro friable
Ninguno
Inyectable trimestral
Pomeroy
Implante subdérmico
Vasectomía
Ninguno
Sin dato
N= 29
14
7
7
21
51
21
21
21
14
45
17
83
34
45
21
72
28
72
28
43
14
14
10
5
14
7
3
3
3
3
79
24
24
14
3
21
14
Variable
Riesgo biopsicosocial
Paridad (No. de partos)
Total ecografías
Vía del parto
Indicación de la cesárea
Complicaciones durante el parto y posparto
4
2
2
6
15
4,4(2,72)
2 -12
6
6
4
13
5
24
10
13
6
21
8
21
8
9
3
3
2
1
3
2
1
1
1
1
23
7
7
4
1
6
4
Antecedentes personales
Estancia hospitalaria
Controles prenatales
Método planificación
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recibió atención complementaria en Guainía (odontología y
psicología) o en Bogotá (odontología, psicología, nutrición,
medicina familiar, trabajo social o psiquiatría); 44% de
las historias no contaban con datos sobre los exámenes
realizados en el primer trimestre, en 28% eran incompletos
respecto a los denidos por la ruta integral
4
y en el restante
28% estaban completos. En cuanto a los laboratorios del
segundo trimestre, en 24% no existían datos en la historia,
42% estaban incompletos en su mayoría por la falta de la
prueba de tolerancia oral a la glucosa o prueba treponémica
y 34% estaban completos. En los laboratorios de tercer
trimestre que se toman entre la semana 35 a 37 de gestación
(periodo en el que se encontraban 48% de las pacientes), los
exámenes indicados por las guías de atención se efectuaron
a la totalidad de pacientes, exceptuando la tamización para
estreptococo del grupo B con cultivo rectal y vaginal que se
practicó solo a 7%. Se realizó gota gruesa a 3 pacientes y en
ninguna historia se hallaron datos de vacunación durante la
gestación. No se presentaron casos de mortalidad materna
ni perinatal. En la totalidad hubo correspondencia entre
el diagnóstico de remisión y el denitivo del cuarto nivel.
15 partos (52%) fueron pretérmino y 21 (72%) tuvieron
cesárea. Es predominante una edad gestacional mayor de 36
semanas en el momento del parto 19 (66%) y la principal
indicación de cesárea fue la preeclampsia severa, con 9 casos
(43%) (tabla 2).
Diagnóstico principal de la gestante Peso del recién nacido (gramos)
Pretérmino
A término
Total
%
7
9
16
55
6
1†
7
24
2
0
2
7
0
4
4
14
0
1
1
3
5
10
15
52
5
3
8
28
5
0
5
17
Total ecografías APP RCIU Otros* Macrosomía > 4000 Adecuado 2500 - 3999 Bajo 1500 - 2499 Extremo 500 - 1499
APP: amenaza de parto pretérmino, RCIU: restricción del crecimiento intrauterino.
*1 hidrocefalia no comunicante en el feto, 1 antecedente materno de corrección de drenaje venoso anómalo mixto a seno coronario supracardíaco, 1 malaria complicada por Plasmodium vivax
dada por trombocitopenia severa, anemia e hiperbilirrubinemia y 1 expulsivo prolongado.
†Se realizó uteroinhibición con nacimiento a término.
Desenlace en IV nivel SeguimientoComorbilidad
IgG e IgM positivas para toxoplasma (2 casos)
Hallazgo ecográfico de cardiopatía fetal y ectasia renal.
Sífilis gestacional durante el primer trimestre, tratada.
Hallazgo ecográfico de hidrocefalia no comunicante fetal.
Malaria por P. vivax complicada
Antecedente materno de corrección de drenaje venoso
anómalo mixto a seno coronario supracardíaco.
En ambos casos se descartó toxoplasmosis congénita o daño
secundario a toxoplasmosis por parte de oftalmología.
Ductus arterioso permeable, hipertensión pulmonar leve a
moderada, hidronefrosis grado I izquierda, pielectasia renal
derecha y enterocolitis necrotizante.
Se descartó sífilis congénita.
Se confirma hidranencefalia en el neonato mediante
resonancia magnética cerebral.
Manejada con diclorhidrato de quinina IV por 7 días y
clindamicina IV por 5 días. Transfusión de 2 cups de
plaquetas. Se descartó malaria en el neonato.
Parto por cesárea, sin complicaciones.
Control con nuevas pruebas a las 4
semanas por el servicio de pediatría.
Salida con oxígeno suplementario y
seguimiento por pediatría.
Seguimiento periódico por pediatría.
Seguimiento al neonato por
neurocirugía.
Seguimiento ambulatorio.
Seguimiento ambulatorio.
El diagnóstico más frecuente fue preeclampsia en 16
(55%) pacientes, seguido por amenaza de parto pretérmino
(APP) y restricción de crecimiento intrauterino RCIU (tabla
3); en algunos casos hubo diagnósticos concomitantes
y comorbilidades adicionales tanto en la gestante como
en el feto. De los 15 partos pretérmino, 7 tuvieron APP
relacionada con infección de vías urinarias, cuello uterino
corto, antecedente de mortinato y de óbito, sospecha de
corioamnionitis y neumonía, antecedente de APP y cesárea
previa. Dos gestantes presentaron IgM e IgG positivas para
toxoplasma, una recibió tratamiento para sílis durante el
primer trimestre; otra fue remitida por malaria complicada;
en los 4 casos se descartó compromiso neonatal (tabla 4).
En cuanto a los recién nacidos, 13 (45%) tuvieron bajo
peso o bajo peso extremo al nacer; uno pesó por encima
de 4000 g (tabla 3) y requirió manejo por corioamnionitis
asociada con meconio, durante el parto la gestante presentó
ruptura contenida del segmento más desgarro friable. En 12
(41%) de los recién nacidos se requirió manejo en unidad de
cuidado intensivo.
El rango de estancia hospitalaria materna en el Hospital
de San José fue de 2 a 12 días, con un promedio de 4.4 días
(DE 2,72). Se envió al programa de plan canguro a 11 de los
recién nacidos (38%).
Tabla 3. Diagnóstico de la gestante y peso del neonato según parto pretérmino o a término
Tabla 4. Comorbilidades diagnosticadas en II nivel, desenlace en IV nivel y seguimiento
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Esta serie de partos deja lecciones para otros territorios con
dicultades de acceso geográco, ya que al tener predenida
la institución de referencia y hacer el esfuerzo del traslado
aéreo, los desenlaces de los casos fueron buenos. El hallazgo
de mujeres cubeo y piapoco, etnias infrecuentes en Guainía
pero habituales en los departamentos vecinos, señala que la
red de atención articulada con la alta complejidad benecia
en alguna medida a los territorios circundantes. Se encontró
una alta proporción (34%) de riesgo relacionado con la edad
(mayores de 35 años o menores de 18), similar al 32.8%
encontrado en indígenas ribereñas del Amazonas.
6,7
La alta
procedencia urbana puede reejar fallas de registro y bajo
acceso en la zona dispersa. El diagnóstico más frecuente
fue preeclampsia (55%), que concuerda con lo reportado
en Medellín en gestantes con riesgo biopsicosocial similar
(56%)
8
; esta proporción lleva a recomendar un trabajo de
salud pública intenso en el departamento de origen
9,10
; luce
interesante la formación en medicina familiar de médicos
radicados en Guainía que luego retornan a su comunidad
para desarrollar estrategias de detección y tratamiento
temprano de las complicaciones en las maternas.
La alta tasa de cesáreas reportada (72%) se relaciona
con la severidad de los casos y su atención en el cuarto
nivel; en estos casos la Organización Mundial de la Salud
recomienda no ceñirse a tasas especícas.
11
Los numerosos
datos incompletos en las historias clínicas llevan a insistir
en un mayor compromiso nacional con el diligenciamiento
de los registros.
4,12
La congruencia en el diagnóstico entre la solicitud
de remisión y el denitivo de egreso, junto con las cero
muertes maternoperinatales en la serie estudiada señalan
que han sido positivos los esfuerzos médicos, logísticos,
nancieros, culturales y familiares para trasladar desde
Guainía hasta Bogotá gestantes con embarazo de alto riesgo
a través de la integración de un hospital universitario
a la red de atención. Sin embargo, para disminuir estos
casos y sus remisiones, se recomienda fortalecer en el
territorio de origen el acceso a atención prenatal en todos
los trimestres y desarrollar acciones de salud pública, en
especial relacionadas con preeclampsia y bajo peso al nacer,
que incorporen experiencias exitosas en otras regiones del
mundo con características similares.
DISCUSIÓN
CONCLUSIÓN
Investigación derivada de un proyecto nanciado por
Colciencias, contrato 748 de 2016.
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN DEL
PROYECTO
DECLARACIÓN DE CONFLICTO
DE INTERESES
REFERENCIAS
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Banco Interamericano de Desarrollo. Modelo piloto de prestación de
servicios de salud en el Departamento del Guainía. Colombia; 2013.
2. Decreto 2561 Por el cual se denen los mecanismos que permitan
mejorar el acceso a los servicios de salud a la población aliada al
Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS y fortalecer
el aseguramiento en el Departamento de Guainía y se dictan otras
disposiciones, Diario Ocial No. 49.363 (2014).
3. Ministerio de Salud y Protección Social, Banco Interamericano de
Desarrollo – BID, Programa Atención en Salud para los Territorios
con Poblaciones Dispersas, Gobernación del Guainía, Universidad
de los Andes. Modelo Integral de Atención en Salud – MIAS. Piloto
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