Estenosis laringotraqueales: Resección y reconstrucción primaria

Laryngotracheal stenosis: Resection and primary reconstruction

Se hace una revisión de los pacientes con estenosis que comprometen laringe y tráquea, tratados en el servicio de cirugía torácica del Hospital de San José con técnicas de resección y reconstrucción con anastomosis primaria, durante el período comprendido entre 1996 y 2005. Se revisaron las historias clínicas y la información recolectada en forma retrospectiva se registró en un base de datos con: sexo, edad, procedencia, causa de la estenosis, localización, severidad, longitud, intervenciones previas relacionadas con el problema actual, antecedente de intubación, causa y duración de la misma, tiempo transcurrido entre la extubación y la aparición de la estenosis, estancia en UCI, antecedentes de traqueostomía, síntomas, manejo de la obstrucción aguda de la vía aérea, imágenes diagnósticas, hallazgos endoscópicos, procedimiento quirúrgico realizado, mortalidad, complicaciones, tiempo de hospitalización y resultados funcionales. Se intervinieron 30 pacientes, 16 hombres y 14 mujeres. El rango de edad varió entre 12 y 80 años, con un promedio de 44. Veintisiete pacientes tuvieron estenosis después de intubación (25 orotraqueal y 2 traqueostomía). Los síntomas de obstrucción se presentaron entre 30 y 90 días después del procedimiento y la duración osciló entre 3 y 45 días. En un paciente se diagnosticó una estenosis idiopática, en otro un seudotumor inflamatorio del cuerpo de la tráquea y en un tercero después de trauma por arma de fuego. En ocho la estrechez comprometió la región laringotraqueal, cuatro en el espacio subglótico y cuatro en el glótico en la comisura posterior. Siete de ellas secundarias a intubación orotraqueal y una idiopática. En 22 pacientes se localizó en el cuerpo de la tráquea. La longitud del segmento estrecho varió entre 2 y 6 cm. La severidad de la obstrucción osciló entre 70% y el 90%. En dos casos hubo combinación de estenosis y traqueomalacia. Los síntomas consistieron en disnea de esfuerzo y estridor laríngeo. Hubo obstrucción aguda de la vía aérea en 18 y fue tratada con traqueostomía en 16 y dilataciones en dos. Doce pacientes tenían cánula de traqueostomía cuando consultaron al hospital. Tres pacientes habían sido sometidos a diferentes procedimientos de resección y reconstrucción en otras instituciones. En todos los casos se realizó TAC de laringe y tráquea y fibrobroncoscopia. Tres traían resonancia nuclear magnética en el momento en que fueron evaluados por primera vez en nuestro servicio. Dos pacientes fueron valorados en otras instituciones con tomografía lineal. En 14 que presentaban cuadro clínico de obstrucción de la vía aérea se practicó una curva flujo volumen que mostró un patrón de obstrucción fija de la vía aérea superior. Fueron estudiados con gases arteriales que mostraron hipoxemia leve a severa en diez y retención de CO, en cinco. Todos los pacientes se sometieron a resección y reconstrucción mediante anastomosis término-terminal de la vía aérea. En 26 se hizo abordaje cervical y cuatro requirieron uno combinado cervical y esternal. En cuatro con estenosis subglóticas se realizaron resecciones de la placa anterior del cartílago y de la mucosa enferma, cobertura del defecto con un colgajo de tráquea membranosa y anastomosis entre el cartílago tiroides y la traquea. En uno se dejó una cánula de traqueostomía; en otro se colocó un tubo en T de silástico como molde, el cual se mantuvo durante siete meses. Los demás fueron extubados al terminar el procedimiento. Cuatro pacientes que presentaron lesiones que comprometían la glotis requirieron reconstrucción compleja que consistió en una laringofisura y resección de toda la porción anterior del cartílago cricoides. En dos se dejó un tubo en T durante seis meses y en otro se colocó una cánula temporal de traqueostomía. Veintidós con estenosis del cuerpo de la tráquea fueron tratados con resección y anastomosis primaria de segmentos de tráquea cuya longitud varió entre los 3 y 6 cm. Quince con resecciones mayores de 3 cm requirieron maniobras de liberación laríngea. Tres con estenosis mayores de 5 cm requirieron una esternotomía media para movilización del hilio pulmonar. En una paciente con estenosis y traqueomalacia causada por compresión por un bocio, el procedimiento se combinó con una tiroidectomía total. Una paciente presentó una nueva obstrucción después de la resección de una estenosis subglótica y fue reintervenida a los seis meses. El tiempo de hospitalización varió entre 8 y 20 días con un promedio de 9. Se produjeron dos muertes por fístulas traqueoinnominadas con hemorragia masiva y siete complicaciones en 30 procedimientos de resección y reconstrucción. Los resultados obtenidos en 26 pacientes fueron excelentes, con restablecimiento de la permeabilidad de la vía aérea y recuperación de la voz normal. En la medida en que las técnicas de reconstrucción quirúrgicas se han perfeccionado y la experiencia con ellas es mayor, estamos cada vez más convencidos de que la resección y la reconstrucción temprana de estas lesiones se encuentra ampliamente justificada y que el tratamiento conservador no representa una alternativa apropiada. Abreviaturas: UCI, unidad de cuidados intensivos; TAC, tomografia axial computarizada.