Instrumentador Quirúrgico: eventos adversos intraoperatorios

Surgical instrument technicians: intraoperative adverse events

Introducción: el instrumentador quirúrgico cumple un papel importante en la atención del paciente quirúrgico, involucrándose en la manipulación de medicamentos que pueden generar incidentes y eventos adversos (EA). El presente estudio describe los EA publicados que ocurrieron durante la atención intraoperatoria. Materiales y métodos: revisión de la literatura en las plataformas Cochrane, MEDLINE, Embase y bases de datos de literatura de salud Pubmed, OVID, UptoDate y Scielo entre 2006 y 2017. Resultados: se localizaron 1.747 documentos eliminándose 1.697 por no cumplir con criterios de inclusión y de los 50 restantes se descartaron 41 por no contar con información de interés para el presente estudio.  Conclusiones: aunque en los quirófanos los EA asociados con la manipulación de medicamentos no es infrecuente, se requieren más estudios con alto nivel de evidencia que permitan asociar la práctica asistencial del instrumentador quirúrgico con dichos EA intraoperatorios.

1. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente [Internet]. Francia; 2008 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: https://www.who.int/patientsafety/information_centre/documents/ps_research_brochure_es.pdf
2. Ferreira Umpiérrez A, Fort Fort Z, Tomás VC. Eventos adversos en salud y cuidados de enfermería: Texto Context Enferm [Internet]. 2015 [citado el 31 de octubre de 2018];24(2):310–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072015000122014
3. Brennan T,Leape L HL. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:results of the Harvard Medical Practice Study I [Internet]. 2004 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: www.qshc.com
4. De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Heal Care [Internet]. 2008 [citado el 31 de octubre de 2018];17:216–223. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2569153/pdf/QHE-17-03-0216.pdf
5. Aranaz-Andres JM, Aibar-Remon C, Vitaller-Burillo J, Requena-Puche J, Terol-Garcia E, Kelley E, et al. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals: results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). Int J Qual Heal Care [Internet]. el 1 de diciembre de 2009 [citado el 31 de octubre de 2018];21(6):408–14. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19841027
6. Cano FG, Rozenfeld S. Adverse drug events in hospitals: a systematic review. Cad Saude Publica [Internet]. 2009 [citado el 31 de octubre de 2018];25(suppl 3):S360–72. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009001500003&lng=en&tlng=en
7. Boeker EB, de Boer M, Kiewiet JJ, Lie-A-Huen L, Dijkgraaf MG, Boermeester MA. Occurrence and preventability of adverse drug events in surgical patients: a systematic review of literature. BMC Health Serv Res [Internet]. el 28 de diciembre de 2013 [citado el 31 de octubre de 2018];13(1):364. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24074346
8. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud M de S y PS. Estudio IBEAS [Internet]. España; 2009 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/resultados-estudio-ibeas.pdf
9. Ministerio de Salud. Seguridad del Paciente y La Atención Segura. Paquetes Instruccionales, Guia Tecnica &Buenas Practicas Mejorar la Seguridad en los Procedimientos Quirúrgicos. [Internet]. Bogota,Colombia; 2016 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co
10. S,Echeverria.F,Sandoval.S,Gutierrez.A,Alcantar.L C. Eventos Adversos en Cirugía [Internet]. 2011 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: www.medigraphic.org.mxARTÍCULOORIGINAL
11. Organizacion Mundial de la Salud. Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía. [Internet]. 2009 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44233/9789243598598_spa.pdf;sequence=1
12. Diaz,Anderson.Aldana,Monica.Avila L. Lista de chequeo quirúrgico y su asociación con la presencia o ausencia de complicaciones y eventos adversos quirúrgicos. Cienc y Salud [Internet]. 2011 [citado el 31 de octubre de 2018];3 No.1:57–70. Disponible en: http://revistas.curn.edu.co/index.php/cienciaysalud/article/view/46/41
13. Sánchez C, Rodríguez S, Cruz D, Lc D. Caracterización de los patrones de comunicación en salas de cirugía, durante procedimientos en un hospital de tercer nivel [Internet]. Cartagena.; 2013 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v28n1/v28n1a4.pdf
14. Achury Saldaña DM, Rodriguez SM, Diaz JC. Caracterización de los eventos adversos reportados por enfermería en unidades de cuidado intensivo en Bogota [Internet]. Vol. 33, Revista Científica Salud Uninorte. 2017 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/salud/article/viewArticle/8927
15. de Boer M, Boeker EB, Ramrattan MA, Kiewiet JJS, Dijkgraaf MGW, Boermeester MA, et al. Adverse drug events in surgical patients: an observational multicentre study. Int J Clin Pharm [Internet]. el 31 de octubre de 2013 [citado el 31 de octubre de 2018];35(5):744–52. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23722455
16. Moura M de L de O, Mendes W. Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol [Internet]. septiembre de 2012 [citado el 31 de octubre de 2018];15(3):523–35. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2012000300007&lng=pt&tlng=pt
17. Anderson O, Davis R, Hanna GB, Vincent CA. Surgical adverse events: a systematic review. Am J Surg [Internet]. agosto de 2013 [citado el 31 de octubre de 2018];206(2):253–62. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642651
18. Nilsson L, Risberg MB, Montgomery A, Sjödahl R, Schildmeijer K, Rutberg H. Preventable Adverse Events in Surgical Care in Sweden A Nationwide Review of Patient Notes. Med Obs Study [Internet]. 2016 [citado el 31 de octubre de 2018];95 N0. 11:1–7. Disponible en: www.md-journal.com
19. Bautista Rodríguez LM, Parada Rico DA, Ballesteros N, Rodríguez J, Ornella Carreño Z, Guampe Bayona L, et al. Revista Ciencia y Cuidado [Internet]. Vol. 8, Revista Ciencia y Cuidado, ISSN 1794-9831, Vol. 8, No. 1, 2011, págs. 75-83. Facultad Ciencias de la Salud; 2006 [citado el 31 de octubre de 2018]. 75-83 p. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3853523
20. Barrionuevo,Laura.Esandi M. (PDF) Epidemiology of adverse events in the neonatal unit of a regional public hospital in Argentina. Arch Argent Pediatr [Internet]. 2010 [citado el 31 de octubre de 2018];108:303–10. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/45424908_Epidemiology_of_adverse_events_in_the_neonatal_unit_of_a_regional_public_hospital_in_Argentina
21. Gaitan,Hernando.Eslava,Javier.Rodriguez,Nelcy.Forero V. Incidencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia [Internet]. Bogota, Colombia; 2008 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rsap/v10n2/v10n2a02.pdf
22. Ministerio de sanidad y consumo.Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estudio APEAS, Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud [Internet]. 2008 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estudio_APEAS_resumen.pdf
23. Elisa Bauer de Camargo Silva A, Max Moreira Reis A, Inocenti Miasso A, Oliveira Santos J, Helena De Bortoli Cassiani S. Eventos adversos causados por medicamentos en un hospital centinela del Estado de Goiás, Brasil. Latino-Am Enferm [Internet]. 2011 [citado el 31 de octubre de 2018];19 No. 2. Disponible en: www.eerp.usp.br/rlae
24. De Sanidad M, Consumo Y. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos Calidad y Evaluación Sanitaria Calidad y Evaluación Sanitaria Planificación Sanitaria Planificación Sanitaria [Internet]. 2005 [citado el 31 de octubre de 2018]. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/sistemasregistronotificacionincidentesea.pdf