Incidentes en el perfil de seguridad en la administración de quimioterapia en hematología en un hospital universitario de Colombia. Enero - Diciembre de 2011

Incidents in the safety profile in the administration of chemotherapy in hematology in a university hospital in Colombia. January - December 2011

Contenido principal del artículo

Virginia Abello Polo
Arturo José Valera Agamez

Resumen

Los incidentes o desviaciones en la administración de medicación son un problema mayor de salud pública por sus consecuencias en morbilidad y costos hospitalarios. Materiales y métodos: estudio descriptivo de serie de casos retrospectivo en un servicio de hematología en un hospital universitario de Colombia (Hospital de San José de Bogotá). Se realizó la búsqueda y recolección de datos en las historias clínicas por ciclos intrahospitalarios de quimioterapia de enero a diciembre de 2011. Se evaluaron incidentes o errores en la administración de la medicación. Resultados: se encontraron 508 incidentes: registro incorrecto de la hora (22,4 % de los ciclos), falta de sesión informativa previa (14,7 %), sin consentimiento informado (13,3%), ausencia de lista de chequeo (12,9%), firma incorrecta del protocolo médico (8,66 %), firma incorrecta del protocolo de enfermería (10,0 %), falta de correlación entre protocolo médico y de enfermería (5,31%), registro incorrecto de la medicación (4,52 %), dosis incorrecta (2,36 %), registro incorrecto de la vía (1,37%) y ausencia del reporte de efecto adverso (0,19 %). Conclusiones: la identificación de los incidentes más frecuentes permitirá establecer estrategias y recomendaciones para evitarlos y hacer una práctica más segura de administración de quimioterapia.

Palabras clave:

Descargas

Los datos de descargas todavía no están disponibles.

Detalles del artículo

Referencias

1. Schwappach DL, Wernli M. Medication errors in chemotherapy: incidence, types and involvement of patients in prevention. A review of the literature. Eur J Cancer Care (Engl). 2010 May; 19(3): 285-92.

2. Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding against errors. In: Cohen M.R., editors. Medication errors. 2nd edition. Washington (DC): American Pharmaceutical Association; 2007. 317-411.

3. Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high-alert medications. Huntingdon Valley: ISMP; 2007.

4. Brooks J. US grapples with solutions to preventable medical errors. CMAJ 2009 Mar 31; 180(7): E4-E5.

5. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of medication errors [monografía en Internet]. Rockville, MD: NCC-MERP; 2001. [citado 5 Abr 2013] Disponible en: http://www.nccmerp.org/pdf/taxo2001-07-31.pdf.

6. Giaquinta D. New recommendations from the Institute of Medicine on preventing medication errors. Manag Care Interface. 2006 Oct; 19(10): 26,31.

7. España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Informe de estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización ENEAS 2005. Madrid, España: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

8. España. Ministerio de Sanidad y Política Social. Informe de prevalencia de efectos adversos de Hospitales en Latinoamérica. Madrid, España: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.

9. Programa de Seguridad Clínica Hospital de San José. Reporte de eventos adversos. Bogotá; 2010.

10. WHO. World Health alliance for patient safety, forward programme. Geneve: WHO; 2004.

11. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991; 324(6): 370-6.

12. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H: The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991; 324(6): 377-84.

13. Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med. 2002 Sep 9; 162(16): 1897-903.

14. Krähenbühl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krähenbühl S. Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf. 2007; 30(5): 379-407.

15. Von Laue NC, Schwappach DL, Koeck CM. The epidemiology of preventable adverse drug events: a review of the literature [Abstract]. Wien Klin Wochenschr. 2003 Jul 15; 115(12): 407-15.

16. Kirke C. Medication safety in hospitals. Ir Med J. 2009 Nov-Dec; 102(10): 339-41.

Citado por